留守儿童现状调查问卷

调查目的：了解留守儿童的生活、教育、心理及家庭状况，为改善留守儿童关爱政策提供参考。  

说明：本问卷匿名填写，所有数据仅用于研究，请根据实际情况选择或填写。  
一、基本信息
*
1.

您的性别：  

男
女
2.
您的年龄：
*
3.
您与留守儿童的关系：
父母
祖父母/外祖父母
教师
其他亲属
4.
留守儿童年龄：
*
5.
留守儿童父母外出务工时间：
1年以内
1～3年
3年以上
二、生活状况
*
6.
孩子目前主要的监护人是谁？
祖父母/外祖父母
其他亲戚
独自生活
其他
*
7.
孩子的生活费用主要来源：
父母寄回
本地务农收入
政府补助
其他
*
8.
孩子是否面临以下生活困难？（可多选）【多选题】
饮食营养不足
居住条件差
医疗资源缺乏
无人照料
其他
三、教育状况
*
9.
孩子的学习成绩如何？
优秀
中等
较差
不稳定
*
10.

孩子是否曾因父母外出务工而辍学或转学？  

是
否
*
11.
孩子在校表现如何？【多选题】
积极开朗
内向沉默
纪律问题
学习动力不足
其他
四、心理与情感状况
*
12.
孩子是否经常表达对父母的思念？
经常
偶尔
从不
*
13.
孩子是否有以下情绪或行为表现？【多选题】
孤独感
自卑
易怒
沉迷手机/游戏
其他
*
14.
孩子与父母的联系频率：
每天
每周1～2次
每月1～2次
很少联系
五、社会支持与需求
*
15.
您认为孩子最需要哪些帮助？【多选题】
经济支持
心理辅导
作业辅导
亲子沟通
其他
*
16.
当地是否有针对留守儿童的帮扶政策或活动？
有（请注明）
无
不清楚

感谢您的参与！

您的回答将为留守儿童关爱工作提供宝贵参考。  

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