留守儿童现状调查问卷

尊敬的同学：

      你好！为更好地了解你的学习与生活情况，帮助你解决遇到的困难，我们开展此次调查。问卷答案无对错之分，所有数据仅用于学校研究，严格保密，请根据你的真实情况填写，感谢你的配合！
一、基本信息
*
1.
你的年级：
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
*
2.
你的性别：
男
女
*
3.
父母外出务工时长：
1年以内
1—3年
3—5年
5年以上
*
4.
平时照顾你的人是：【多选题】
爷爷奶奶/外公外婆
叔叔阿姨/其他亲戚
自己照顾自己
其他
*
5.
照顾你的人文化程度：
没上过学
小学
初中
高中及以上
二、生活与学习状态
*
6.
你每天的三餐主要由谁准备？
照顾我的人
自己做
外卖/零食
其他
*
7.
  1. 平时遇到学习问题，你会怎么做？
问照顾我的人
问老师
问同学
自己琢磨
不管它
*
8.
  1. 你平均每周能和父母联系几次？
每天都联系
3—5次
1—2次
很少联系（每月不到1次）
*
9.
  1. 和父母联系时，你们主要聊什么？
【多选题】
学习成绩
生活琐事（吃饭、睡觉等）
我遇到的困难
父母的工作
没什么话题
三、自信心情况
*
10.
  1. 课堂上老师提问时，你会主动举手回答吗？
经常主动举手
偶尔举手
很少举手
从不举手
*
11.
  1. 如果你有机会参加班级活动（如运动会、文艺表演），你会？
积极报名参加
有人鼓励才参加
想参加但不敢
不想参加
*
12.
  1. 当你完成一件事（如做好手工、解出难题），你会觉得？
很有成就感，我做得很好
还行，一般般
可能是运气好
其实做得不够好
*
13.

面对不熟悉的人或环境，你会感到紧张吗？

完全不紧张
有一点紧张但能适应
很紧张，不想说话
特别紧张，想躲开
四、抗挫能力情况
*
14.

当考试没考好时，你会怎么做？

分析原因，下次努力
找老师/同学帮忙补习
有点难过，过会儿就好
很伤心，不想再学这门课
*
15.

如果和同学闹矛盾了，你会？

主动和对方沟通解决
找老师帮忙调解
等对方先找自己
再也不想和对方说话
*
16.

当你想做一件事但总做不好时（如学骑车、画画），你会？

坚持学习，直到学会
问别人方法后再试
试几次就放弃
一开始就不想
*
17.

遇到困难时，你觉得有人能帮你吗？

肯定有，我可以找老师/家人/同学
可能有，不确定找谁
很少有，大部分要靠自己
没有，只能自己扛
补充问题
18.

你希望学校或老师为你提供哪些帮助？（可自由填写）

问卷星提供技术支持
举报