突发性耳聋一般资料[复制]

突发性耳聋(sudden deafness,sudden hearing loss),或称“特发性突发性聋”,简称“突发性聋”或“突聋”,为耳鼻喉科常见急症。通过调查其相关资料进行相关分析,并制定对应护理措施,积极避免诱因的发生,改善患者症状,促进患者早日康复,为临床特发突发性耳聋防治与保健提供参考,提高患者的生活质量。本研究是问卷调查形式,不会对您的身体及病情造成影响。参加本研究可能找到您发病的原因,提供预防的方法。

您的资料有可能被用于临床资料的研究,但是不会对您造成任何伤害。本问卷的联系人:高曼,地址:德州市东地中大街835号;邮编:253000;联系电话:0534-2310906。

我已阅读上述信息,我自愿同意参与此问卷调查。

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您的姓名:
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您的性别:
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您的职业是:
全职
兼职
自由职业
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您的学历:
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
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您的年龄:
6-10
11-15
16-20
21-25
26-30
31-35
36-40
41-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70
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您的居住环境位于
主城区
郊区
乡镇
农村
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近一个月您是否在工作或者居住环境下受到噪音的侵扰
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您每天平均睡眠多长时间
大于8小时
6-8小时
4-6小时
小于4小时
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近一个月您觉得您是否有工作压力
没有压力
轻度压力
中度压力
重度压力
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是否存在眩晕
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是否存在耳鸣
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您是哪边耳朵出现了听力下降
左耳
右耳
双耳都有
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您听力出现下降是第几次
第一次
第二次
第三次
大于等于4次
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近1个月,晚上一般几点入睡。
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00-24:00
0点以后
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近1个月,通常早上几点起床
6:00之前
6:00-7:00
7:00-8:00
8:00以后
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近1个月,每天通常实际睡眠几个小时(不等于卧床时间)。
大于7小时
5-7个小时
3-5个小时
小于3个小时
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夜间易醒或早醒

1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
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近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量

很好
较好
较差
很差
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近1个月,您是否服用安眠药物

1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
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近1个月,您常感到困倦吗

1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
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是否吸烟
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吸烟频次
每天半包
每天1包
每天1-2包
每天大于2包
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是否饮酒
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每天的饮酒量
小于2两
2两-半斤
半斤-1斤
大于1斤
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近半年您是否有长时间佩戴耳机的习惯
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每天佩戴耳机时间
不足1小时
2-3小时
3-4小时
大于4小时
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感觉紧张、焦虑或烦躁
完全不会
偶尔
经常
一直
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家庭理解:
完全理解
偶尔理解
经常不理解
一直不理解
*
同事理解:
完全理解
偶尔理解
经常不理解
一直不理解
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听力下降程度(分贝)
26-40
41-55
56-70
71-90
大于91
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治疗后耳鸣预后
无效
好转
明显好转
痊愈
*
治疗后听力预后
无效
好转
明显好转
痊愈
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