您居住的房屋结构是：
您目前的主要收入来源是？
您目前每个月的收入是多少？
您目前生活过程中遇到的最大困难是什么？（可多选）
您认为哪些地方最需要改造？（可多选）
您对通过智能设备监测自己的健康数据的看法是？
您目前是否享受以下居家养老服务？享受请勾选“是”，未享受过勾选“否”
1）助餐服务，包括协助订餐、上门送餐、上门煮饭等
2）助浴服务，包括上门协助洗浴、协助前往老年人助浴点进行身体清洁等
3）助洁服务，包括洗漱、理发、剃须、剪指(趾)甲等身体助洁，居家清洁、衣物洗涤、物品整理等普通助洁
4）助行服务，包括协助行走、陪同外出等
5）助医服务，包括陪同就医、治疗陪伴等
6）助急服务，包括紧急呼叫受理、紧急转介等
7）生活照护，包括协助穿(脱)衣、饮食照护、睡眠照护等
8）排泄护理，包括排尿护理、排便护理、排气护理等
9）护理协助，包括进行保暖和物理降温，协助和指导翻身、拍背、褥疮预防等
10）用药照护，包括用药提醒、用药指导及不良反应观察等
11）康复护理，包括康复评估、计划制定、康复训练指导、康复辅助器具使用等
12）健康监测，咨询，干预
13）上门探访，陪伴，情绪疏导，心理慰藉
14）应急处置，代购，代办，代缴
基础改造
16）其他：
如果需要，您会最需要哪些上门服务？（可多选）
您希望服务的时间安排是怎样的？
您对目前养老服务的满意度是？
1.您认为现有的养老服务中最需要提升的是哪一方面？
1.如需自费进行改造或上门服务，您能接受的价格区间是？
您认为居家养老服务中，哪些服务最能提高老人的生活质量？（可多选）
您是否知晓如何申请居家改造或居家养老上门服务？
当您想要了解养老服务的相关信息或政策时，您通常会选择？
您对提升居家养老服务的其他建议或意见是：
如果您愿意参与进一步的深入访谈或讨论，请留下您的联系方式（可选）：
电话：
邮箱：
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