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不同监护类型留守儿童心理健康状况调查问卷
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一、封面信
亲爱的同学：
你好！我们是中华女子学院社会工作专业的学生，正在开展农村留守儿童心理健康状况调查。本问卷用于学术研究，所有信息完全匿名、严格保密，答案没有对错之分，仅用于整体统计分析。请根据你的真实情况放心填写，预计10–15分钟完成。谢谢你的真诚参与！
二、指导语
请根据你最近一个月的真实感受与情况，选择最符合你的一项。1=很不符合 2=不太符合
3=一般 4=比较符合 5=很符合
*
1.
你的性别
男
女
*
2.
你所在年级
小学1-3年级
小学4-6年级
初中
高中
*
3.
你目前主要由谁照顾
爷爷奶奶/外公外婆（隔代监护）
爸爸或妈妈一方（单亲监护）
其他亲戚/叔叔阿姨（亲友监护）
其它
*
4.
爸爸是否在外打工
没有外出
外出一年以内
外出1—3年
外出3年以上
*
5.
妈妈是否在外打工
没有外出
外出一年以内
外出1—3年
外出3年以上
*
6.
你和爸爸／妈妈联系的频率
每天都联系
每周2—3次
每个月2—3次
很少联系，几乎不联系
*
7.
我容易烦躁、想发脾气
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
8.
我经常感到不开心、难过
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
9.
我会感到紧张、心里不安
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
10.
我觉得很孤独，没人理解我
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
11.
我的心情总体上比较平稳
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
12.
我觉得自己是一个有用的人
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
13.
我对自己比较满意
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
14.
我相信自己能把事情做好
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
15.
我常常觉得自己不如别人
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
16.
我能接受自己的缺点
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
17.
我和同学相处得很好
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
18.
我愿意参加班级或集体活动
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
19.
我在学校感觉安心、自在
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
20.
遇到困难，我敢向别人求助
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
21.
我能适应学校的学习和生活
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
22.
你最近最烦恼的事情是什么？
*
23.
你希望得到什么样的帮助？
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