上海市Y社区卫生服务中心家庭医生服务调查问卷

一、基本信息

1.您的性别是

A.男

B.女

3.您的文化程度是

A.初中及以下

B.高中/中专/职校

C.大专/本科

D.研究生及以上

4.您的户籍情况是

A.本地户籍

B.外来常住

C.外来流动

7.您的医疗保险类型是

8.您的家庭结构

A.独居

B.与家人同住

10.您的健康状况

A.非常好，无健康困惑

B.较好，偶有不适可自行就医解决

C.—般，有慢性病或就医需求

D.稍差，经常生病

E.很差，患有严重疾病

11.您是否患有慢性病（如糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管炎等等）

A.是

B.否

12.您是否需要长期服用药物

A.是

B.否

二、对家庭医生服务的知晓度情况

13、您是否曾在社区卫生服务中心就诊过？

A.是，社区卫生服务中心是我就诊时初诊首选

B.偶尔来，感冒发热基础疾病偶尔会来

C.帮父母配药时会来，自身健康问题不会来

D.从未去过

E.并不知晓有社区卫生服务中心

15.您听说/了解家庭医生服务的渠道有【多选题】

16、您对家庭医生服务内容的知晓程度(其中包括居民的健康管理、预约优先转诊、优先建立家庭病床、开具长处方、健康评估服务等等)

17、您是否已签约家庭医生

A.已签约

B.未签约

20、您签约家庭医生后从未使用过的原因

21、您接受过以下哪些家庭医生服务【多选题】

22、您既往使用过的家庭医生转诊方式为

A.基层医疗机构向上级医疗机构转诊

B.上级医疗机构向基层医疗机构转诊

C.双向转诊

D.没有转诊经历

23、您认为家庭医生服务对您有哪些积极作用【多选题】

三、对家庭医生服务的满意度情况

24、请对家庭医生服务的满意度作个评价

	非常同意	同意	一般	不同意	非常不同意
预约家庭医生的等待时间（从预约到就诊）在合理范围内
预约家庭医生的等待时间（从预约到就诊）在合理范围内
家庭医生团队能及时响应我的咨询需求（如电话/线上回复）
家庭医生团队能及时响应我的咨询需求（如电话/线上回复）
家庭医生对我的健康问题给出了科学清晰的解释
家庭医生对我的健康问题给出了科学清晰的解释
家庭医生提供的慢性病管理方案有效改善了健康状况（如血压/血糖控制）
家庭医生提供的慢性病管理方案有效改善了健康状况（如血压/血糖控制）
家庭医生服务内容（如配药、转诊、健康指导）满足我的核心需求
家庭医生服务内容（如配药、转诊、健康指导）满足我的核心需求
家庭医生主动提供个性化服务（如根据体检报告定制健康计划）
家庭医生主动提供个性化服务（如根据体检报告定制健康计划）
家庭医生在沟通中充分尊重我的隐私和自主决策权
家庭医生在沟通中充分尊重我的隐私和自主决策权
家庭医生耐心倾听我的诉求并解答疑问
家庭医生耐心倾听我的诉求并解答疑问
家庭医生配套服务（如延伸处方、优先转诊）能顺利落实
家庭医生配套服务（如延伸处方、优先转诊）能顺利落实
社区卫生服务中心的就诊环境和流程合理便捷
社区卫生服务中心的就诊环境和流程合理便捷
社区卫生中心的药品配备和检查设备满足我的需求
社区卫生中心的药品配备和检查设备满足我的需求
总体而言，我对家庭医生服务感到满意
总体而言，我对家庭医生服务感到满意

25、对于目前的家庭医生服务，您是否考虑续约

会续约

仍在考虑

不会续约

四、对家庭医生服务的需求度情况

26、您未签约的主要原因是

27、通过简单的了解后，您愿意签约家庭医生吗

A、愿意

B、不愿意

28、除以上提到的服务之外，您还需要哪些服务？
您认为家庭医生服务最需要改进的方面是？[开放题]