老年2型糖尿病患者社会疏离调查

第一部分 一般资料调查表
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄段：
60-65
66-70
71-75
＞75
*
4.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异或丧偶
*
5.
家庭人均月收入：
≤3000
3000-5000
≥5000
*
6.
居住状态：
独居
夫妻合住
与子女同住或其他
*
7.
您的学历：
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
*
8.
医保情况：
自费
新农合
城镇医保
其他
*
9.
居住地：
农村
城镇
城市
*
10.
糖尿病病程：
≤1年
1-3年
≥3年
*
11.
已诊断的合并症或并发症：
无
合并一种
合并两种及以上
*
12.
年住院次数：
0次
1次
2次
≥3次
*
13.
目前治疗方案：
未使用药物
口服降糖药
注射胰岛素
联合治疗
问卷星提供技术支持
举报