ARC肠造口更换流程中造口并发症发生率及影响因素调查研究

尊敬的先生/女士：
您好！我们正在进行一项关于肠造口护理的临床研究，旨在探讨ARC护理流程与造口并发症之间的关系。您的宝贵经验将为提升造口护理质量提供重要依据。
本问卷包含五个部分，预计需要15-20分钟完成。所有信息将被严格保密，仅用于整体统计分析。您的参与完全自愿，感谢您的理解与支持！
第一部分：社会人口学资料与疾病特征
基本信息
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄段：
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
3.
身高
*
4.
体重
*
5.
文化程度
文盲
小学
初中
高中
中专
大专
本科及以上
*
6.
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
7.
居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
*
8.
主要照顾者
自己
配偶
子女
其他亲属
专业护工
*
9.
医疗付费方式
城镇职工医保
城乡居民医保
新农合
自费
其他
疾病与手术相关情况
*
10.
原发病诊断
结直肠癌
炎症性肠病（克罗恩病/溃疡性结肠炎）
肠梗阻
肠穿孔
外伤
先天性畸形
*
11.
造口类型
回肠造口
升结肠造口
横结肠造口
乙状结肠造口
*
12.
造口目的
永久性造口
临时性造口
*
13.
手术至本次调查时间
*
14.
术前是否由造口治疗师进行造口定位
是
否
*
15.
术后是否接受造口治疗师的专项指导
是
否
第二部分：造口护理实践与ARC流程评估
请根据您过去一个月的实际情况，选择最符合的选项。
佩戴（Apply）过程
*
16.
底盘类型
平面
微凸
凸面
不确定
*
17.
造口袋类型
一件式
两件式
*
18.
您是否常规使用以下辅助产品（可多选）【多选题】
造口护肤粉
造口防漏膏/环
皮肤保护膜
均不使用
揭除（Remove）过程
*
19.
您通常使用什么方法揭除造口袋底盘？
专业黏胶去除剂
温湿毛巾/纱布擦拭
直接用手撕除
*
20.
您平均多久更换一次造口袋/底盘？
≤2天
3-4天
5-7天
＞7天或仅在渗漏时更换
检查（Check）过程
*
21.
在清洁皮肤后、佩戴新底盘前，您检查造口及周围皮肤的频率是？
每次都会仔细检查
大部分时间去检查
偶尔看一下
几乎从不检查
*
22.
您是否接受过关于如何识别异常情况（如皮肤问题、造口变色）的教育？
是，非常仔细
是，但比较简单
否，从未接受过
*
23.
您对自我护理能力的信心如何？（0为毫无信心，10为完全有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
第三部分：造口周围皮肤状况评估（DET评分）
*
24.
D (Discolouration 变色)：0=无，1=粉红，2=鲜红
0
1
2
*
25.
D 估算受损面积占造口周围皮肤的比例
＜25%
25%-50%
＞50%
*
26.
E (Erosion / Erosion 糜烂/表皮脱落)：0=无，1=表层，2=深层
0
1
2
*
27.
E 估算受损面积占造口周围皮肤的比例
＜25%
25%-50%
＞50%
*
28.
T (Tissue proliferation 组织增生)：0=无，1=洁净，2=结痂/出血
0
1
2
*
29.
当前是否存在以下并发症？【多选题】
造口旁疝
造口狭窄
造口脱垂
造口回缩
造口出血
造口皮肤粘膜分离
无上述并发症
第四部分：造口患者自我照护能力量表
请评估您在过去一个月内，独立完成以下造口护理活动的能力和信心。
*
30.
我能独立观察并判断造口及周围皮肤是否正常。
完全做不到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
31.
我能按照正确的方法和步骤清洁造口及周围皮肤。
完全做不到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
32.
我能独立、正确地裁剪底盘开口以匹配我的造口尺寸。
完全做不到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
33.
我能熟练地佩戴和揭除造口袋/底盘。
完全做不到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
34.
当出现轻微渗漏或皮肤发红时，我知道如何处理。
完全做不到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
35.
我知道何时需要寻求造口治疗师或医生的帮助。
完全做不到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
36.
我能通过饮食和饮水管理好造口的排泄物。
完全做不到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
第五部分：造口患者生活质量核心量表（COH-QOL-Ostomy ）
请根据您最近一周的真实感受，选择最符合您情况的选项。
生理领域
*
37.
您对造口袋的排气/隔味功能满意吗？
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
38.
您担心造口袋会发生渗漏吗？
总是
经常
有时
很少
从不
*
39.
造口是否影响了您的睡眠质量？
总是
经常
有时
很少
从不
心理领域
*
40.
您对因造口而导致的体型改变感到焦虑吗？
总是
经常
有时
很少
从不
*
41.
您对未来生活感到乐观吗？
总是
经常
有时
很少
从不
*
42.
您有精力去完成日常活动吗？
总是
经常
有时
很少
从不
社会领域
*
43.
造口是否限制了您的社交活动（如拜访朋友）？
总是
经常
有时
很少
从不
*
44.
您能获得来自家人或朋友的足够支持吗？
总是
经常
有时
很少
从不
*
45.
您对从医护人员那里获得的造口护理知识满意吗？
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
46.
您对处理造口护理用品的便利性满意吗？
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
47.
总体而言，您对目前的生活质量满意吗？
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
问卷结束，再次感谢您的参与！
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