胡庆余堂健康自测表（仅供膏方选配参考使用）

胡庆余堂膏方问诊表（疾病史）
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1.
疾病史【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
痛风
脂肪肝
肾炎
乙肝大三阳或小三阳
贫血
甲状腺结节
甲亢
甲减
胃炎
支气管炎
肿瘤
肾结石
肝硬化
前列腺炎
不育症
癌症
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2.
阴虚症状【多选题】
形体消瘦
口燥咽干
两颧潮红
嘴巴起皮
易饥饿
大便干结
眼睛干涩
脚心发热，手心发热，心口烦热
潮热
手足脱皮
睡觉出汗
皮肤干燥
心慌心悸
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3.
湿气反应【多选题】
身体困重
大便稀，粘腻
腹胀腹泻
头脑昏沉
面部或者前胸，后背长痘
小肚子大
嗜睡
口腻不渴
吃饭不香
恶心
阴囊潮湿
耳内潮湿
肌肉酸痛，关节酸胀
头发油腻
打鼾
湿疹或者皮肤瘙痒
虚胖
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4.
肝胆情况【多选题】
头晕
头疼，两侧疼，头顶疼
指甲凹陷，无光泽
手抖
胁勒疼痛或少腹疼痛
面部烘热
凌晨1-3点醒
眼屎多或眼底黄斑
经常叹气或情绪低落
脸上长斑
血痣增加
口苦
急躁易怒
失眠多梦
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5.
脾胃情况【多选题】
吃得少
不消化
口臭或者嘴巴淡
神疲乏力
浮肿
便意频
吃水果多
经常打嗝，返酸
肠鸣或者腹痛
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6.
肺部【多选题】
咳嗽无痰/有痰
痰少而黄
痰粘难出
哮喘或者喘息短气
反复低烧
鼻痒或鼻塞 或喷嚏，鼻炎
易过敏
免疫力低下，易感冒
3-5点咳嗽
用嗓子多
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7.
气虚【多选题】
气短声低，少气懒言
手心，脚心出汗
容易出汗
手足麻木
面色萎黄
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8.
肾【多选题】
面色发黑
精神不振，恍惚
健忘，
畏寒肢冷
眼皮易肿
3-5点容易腹泻
掉发
夜尿频多
下肢肿胀
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9.
饮食【多选题】
经常不吃早餐或者常吃夜宵
少吃蔬菜或者
爱喝咖啡，浓茶
喜欢雪糕冷饮，冷水果
常吃烧烤，火锅，油炸食品，零食任何一种
常吃剩饭剩菜，外卖任何一种
只吃素
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10.
睡眠【多选题】
枕头高
睡眠不足7小时
长期一个方向侧卧
趴着睡
睡得晚
起得晚
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11.
运动【多选题】
入夜后剧烈运动
不运动，少运动
超量运动
长时间游泳
运动后马上洗澡或者没有及时更换湿衣服
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12.
情绪【多选题】
爱发脾气，性子急
懒惰不上进，生活没有动力
焦虑
容易嫉妒
爱看恐怖片
不喜欢与人交流
胆小怕事
爱抱怨
缺乏安全感
没有主见
*
13.
起居【多选题】
房间不通风
很少晒太阳
早上洗头洗澡或者晚上11点后洗头洗澡
喜欢光脚走路
经常烫发染发
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