北海市残障儿童心理健康评估问卷调查表(2025)

档案编号
调查对象基本信息（请选择对应选项）

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1.孩子的年龄
0-6岁（学龄前）
7-12岁（小学）
13-18岁（初高中）
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2.孩子的性别
男
女
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3.所属区域
海城区
银海区
铁山港区
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4.残疾类型
视力
智力
听力
肢体
精神
语言
多重残疾
其他
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5.残疾程度
一级（重度）
二级（中度）
三级（轻度）
四级（极轻度）
一、情绪状态评估
*
1.孩子是否经常出现烦躁、易怒、哭闹等情绪?
从不
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
总是（几乎每天）
*
2.孩子是否对以往喜欢的活动（如玩具、游戏）失去兴趣?
从不
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
总是（几乎每天）
*
3.孩子是否容易感到害怕、紧张，比如怕陌生人、怕独处、怕噪音等?
从不
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
总是（几乎每天）
*
4.孩子是否经常表现出低落、沮丧，不愿与人交流?
从不
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
总是（几乎每天）
*
5.孩子是否会因小事过度焦虑（如担心家人离开）?
从不
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
总是（几乎每天）
二、行为表现评估
*
1.孩子是否存在攻击行为（如打人、咬人、摔东西、骂人）?
从不
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
总是（几乎每天）
*
2.孩子是否存在刻板行为（如反复拍手、摇晃身体、重复说一句话）?
从不
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
总是（几乎每天）
*
3.孩子是否存在退缩行为（如躲在角落、不愿参与集体活动）?
从不
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
总是（几乎每天）
*
4.孩子是否有自伤行为（如咬自己、抓自己、撞墙）?
从不
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
总是（几乎每天）
*
5.孩子是否出现注意力不集中、多动（如坐不住、频繁走神）?
从不
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
总是（几乎每天）
三、社交适应评估
*
1.孩子是否愿意与同龄人交往（如一起玩游戏、分享玩具）?
完全能
基本能
不太能
完全不能
*
2.孩子是否能理解他人的简单情绪（如看出别人高兴、生气、难过）?
完全能
基本能
不太能
完全不能
*
3.孩子是否能与照顾者（如父母）建立亲密关系（如主动拥抱、分享食物、心事）?
完全能
基本能
不太能
完全不能
*
4.孩子是否能遵守简单的规则（如排队、轮流玩玩具）?
完全能
基本能
不太能
完全不能
*
5.孩子在学校 / 康复机构是否会被同伴孤立、欺负?
从不
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
总是（几乎每天）
四、自我认知评估
*
1.孩子是否经常说“我不行”“我不好”等否定自己的话?
从不
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
总是（几乎每天）
*
2.孩子是否会因自身残疾而感到自卑（如不愿让人看到自己的残疾部位）?
从不
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
总是（几乎每天）
*
3.孩子是否对自己的能力有信心（如认为自己能做好简单的事）?
非常有信心
比较有信心
不太有信心
完全没信心
*
4.孩子是否能接受自己的残疾状况?
完全接受
基本接受?
不太接受?
完全不接受
五、家庭与环境评估
*
1.家庭氛围是否和谐（如父母很少吵架、家人互相关心）?
非常和谐
比较和谐
不太和谐
非常不和谐
*
2.照顾者对孩子的态度是否耐心、包容?
非常耐心
比较耐心
不太耐心
非常不耐心
*
3.孩子是否经常得到家人的鼓励和肯定?
总是
经常
偶尔
从不
*
4.社区 / 学校是否为孩子提供了必要的心理支持（如心理咨询、同伴互助）?
提供且充足
提供但不足
偶尔提供
从未提供
*
5.家庭是否因孩子的残疾而承受较大的经济压力?
没有压力
轻微压力
较大压力
极大压力
六、其他补充
*
1.孩子是否有过重大创伤经历（如事故、亲人离世、虐待等）?
没有
有
*
2.孩子是否正在接受心理治疗或药物干预?
没有
正在接受心理治疗
正在接受药物干预
其他治疗
3.孩子需重点关注的问题:
问卷星提供技术支持
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