老年人社会参与模式与心理健康调查问卷

亲爱的老年朋友:
您好！非常感谢您抽出宝贵时间参与本次调查。本问卷旨在了解您的社会参与情况与心理健康状态，所有数据仅用于学术研究，您的回答将严格保密，请您根据实际情况放心填写。
一、基本信息（共5题）
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1. 您的性别是?
A. 男
B. 女
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2. 您的年龄是?
A. 60-64岁
B. 65-69岁
C. 70-74岁
D. 75-79岁
E. 80岁及以上
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3. 您的文化程度是?
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
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4. 您的婚姻状况是?
A. 已婚（有配偶）
B. 丧偶
C. 离婚
D. 从未结婚
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5. 您的居住方式是?
A. 与配偶/子女同住
B. 独居
C. 与其他亲属同住
D. 养老机构居住
二、社会参与情况（共15题）
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6. 您是否参与过社区组织的文娱活动（如广场舞、书法班、合唱团等）?
A. 从不
B. 每月1-2次
C. 每周1-2次
D. 每周3次及以上
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7. 您是否参与过社区志愿者服务或公益活动?
A. 从不
B. 每年1-2次
C. 每季度1-2次
D. 每月1次及以上
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8. 您是否参与过老年大学的学习课程?
A. 从不
B. 曾参与但已结束
C. 正在参与，每月1-2次
D. 正在参与，每周1-2次
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9. 您是否经常与亲友进行社交聚会（如聚餐、出游、聊天等）?
A. 从不
B. 每月1-2次
C. 每周1-2次
D. 每周3次及以上
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10. 您是否参与过家庭决策或协助子女照顾孙辈?
A. 从不
B. 偶尔（每月1-2次）
C. 经常（每周1-2次）
D. 每日参与
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11. 您是否参与过宗教或信仰相关的活动?
A. 从不
B. 每月1-2次
C. 每周1-2次
D. 每周3次及以上
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12. 您是否通过网络进行社交互动（如视频通话、微信群聊等）?
A. 从不
B. 每月1-2次
C. 每周1-2次
D. 每周3次及以上
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13. 您是否参与过社区管理或议事活动?
A. 从不
B. 曾参与1-2次
C. 偶尔参与（每季度1次）
D. 定期参与
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14. 您是否参与过体育健身类活动（如太极、散步队、乒乓球等）?
A. 从不
B. 每月1-2次
C. 每周1-2次
D. 每周3次及以上
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15. 您是否参与过有偿工作或兼职?
A. 从不
B. 曾参与但已停止
C. 偶尔参与
D. 持续参与
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16. 您在参与社会活动时，主观感受到的愉悦程度如何?
A. 完全不愉悦
B. 比较不愉悦
C. 一般
D. 比较愉悦
E. 非常愉悦
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17. 您在参与社会活动时，感受到的自身价值感如何?
A. 完全没有价值感
B. 比较没有价值感
C. 一般
D. 比较有价值感
E. 非常有价值感
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18. 您认为自己的社会参与是否受到身体条件的限制?
A. 完全没有限制
B. 轻微限制
C. 中度限制
D. 严重限制
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19. 您是否希望参与更多类型的社会活动?
A. 完全不希望
B. 不太希望
C. 一般
D. 比较希望
E. 非常希望
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20. 您参与社会活动的主要障碍是?（可多选）【多选题】
A. 身体不便
B. 经济条件不足
C. 缺乏兴趣
D. 无人陪伴
E. 活动地点太远
F. 其他
三、孤独感评估（共5题）
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21. 您是否经常感到自己与周围的人有距离感?
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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22. 您是否经常感到缺少陪伴?
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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23. 您是否经常觉得没有人真正了解您?
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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24. 您是否经常感到社交孤立?
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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25. 总体而言，您是否经常感到孤独?
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
四、焦虑症状评估（共10题，参考焦虑自评量表SAS）
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26. 我觉得比平时容易紧张或着急
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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27. 我无缘无故感到害怕
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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28. 我容易心里烦乱或感到惊恐
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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29. 我觉得我可能将要发疯
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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30. *我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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31. 我手脚发抖打颤
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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32. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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33. 我觉得容易衰弱和疲乏
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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34. *我觉得心平气和，并且容易安静坐着
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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35. 我觉得心跳得很快
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
五、抑郁症状评估（共5题，参考老年抑郁评估量表GDS）
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36. 您是否已放弃了许多活动与兴趣?
A. 是
B. 否
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37. 您是否觉得生活空虚?
A. 是
B. 否
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38. 您是否常感到厌烦?
A. 是
B. 否
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39. 您是否常感到孤立无援?
A. 是
B. 否
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40. 您是否觉得像现在这样活着毫无意义?
A. 是
B. 否
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