乳腺癌患者首次化疗后焦虑抑郁与社会支持的相关性研究
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乳腺癌患者首次化疗后焦虑抑郁与社会支持的相关性研究
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*
1.
您的年龄：
*
2.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
3.
文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科及以上
*
4.
居住地:
城市
县城/乡镇
农村
*
5.
职业状况:
在职
退休
务农
无业/待业
其他(请注明)
*
*
6.
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
其他(请注明)
*
*
7.
疾病造成的经济负担
有
无
*
8.
您对乳腺疾病了解吗？
部分了解
小部分了解
不了解
*
9.
是否手术:
是(请注明手术方式:保乳术/全切术)
*
否
*
10.
主要照顾者:
配偶
子女
父母
*
11.
我感到紧张(或亢奋)
几乎所有时候
大多数时候
有时
根本没有
*
12.
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
基本没有了
只有一点儿
不像以前那样多
肯定一样
*
13.
我感到有点害怕,好像预感到有什么可怕的事情要发生
非常肯定和十分严重
有,但不是太严重
有一点,但并不是使我苦恼
根本没有
*
14.
我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
根本没有
现在肯定是不太多了
现在已经不大这样了
我经常这样
*
15.
我的心中充满烦恼
大多数时间
常常如此
时时,但并不经常
偶然如此
*
16.
我感到愉快
根本没有
并不经常
有时
大多数
*
17.
我能够安心而轻松地坐着
根本没有
并不经常
经常
肯定
*
18.
我对自己的外表(打扮自己)失去兴趣
(肯定
并不像我应该做到的那样关心
我可能不是非常关心
我仍像以往一样关心
*
19.
我有点坐立不安,好像感到非要活动不可
确实非常多
是不少
并不是很多
根本没有
*
20.
我对一切都是乐观的向前看
几乎从来不这样做
很少这样做
并不完全是这样做的
差不多是这样做的
*
21.
我突然发现恐慌感
确实很经常
时常
并不经常
根本没有
*
22.
我好像感到情绪在渐渐低落
几乎所有的时间
很经常
有时
根本没有
*
23.
我感到有点害怕,好像某个内脏器官变坏了
非常经常
很经常
有时
根本没有
*
24.
我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
很少
并不经常
有时
常常
*
25.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
A.一个也没有
B.1-2 个
C.3-5 个
D.6 个或 6 个以上
*
26.
近一年来您:(只选一项)
A.远离家人，且独居一室
B.住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
C.和同学、同事或朋友住在一起
D.和家人住在一起
*
27.
您与邻居:(只选一项)
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些邻居都很关心您
D.大多数邻居都很关心您
*
28.
您与同事:(只选一项)
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些同事很关心您
D.大多数同事都很关心您
*
29.
从家庭成员得到的支持和照顾：
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
*
30.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:(可选多项)
【多选题】
A.配偶
B.其他家人
C.亲戚
D.朋友
E.同事
F.工作单位
G. 党团工会等官方或半官方组织
H.宗教、社会团体等非官方组织
I.其它（如有，请写明）
*
31.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:(可选多项)
【多选题】
A.配偶
B.其他家人
C.朋友
D.亲戚
E.同事
F.工作单位
G. 党团工会等官方或半官方组织
H.宗教、社会团体等非官方组织
I.其它（如有，请写明）
*
32.
您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项)
A.从不向任何人诉述
B.只向关系极为密切的 1-2 个人诉述
C.如果朋友主动询问您会说出来
D.主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
*
33.
您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项)
A.只靠自己，不接受别人帮助
B.很少请求别人帮助
C.有时请求别人帮助
D.有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
34.
对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您:(只选一项)
A.从不参加
B.偶尔参加
C.经常参加
D.主动参加并积极活动共
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