乡村老年人冬季生活与养老服务简易调查问卷

温馨说明：本问卷匿名填写，仅用于公益服务调研，所有答案无对错，老人口述、工作人员代填均可
一、基本信息
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1.
年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁以上
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2.
居住情况：
独自居住
夫妻同住
和子女同住
二、冬季取暖需求
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3.
冬天日常取暖是否困难？
完全不困难
偶尔困难
经常取暖冷、取暖不便
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4.
目前主要取暖方式？
柴火取暖
煤炉取暖
电热器/空调
无专门取暖设备
三、养老陪护需求
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5.
日常生活（做饭、买药、跑腿、收拾家务）是否需要人陪护帮忙？
不需要
偶尔需要
经常需要
选项4
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6.
生病、身体不适时是否希望有专人照看、陪同？
不需要
偶尔需要
非常需要
四、理疗服务意愿
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7.
是否愿意免费体验村内基础理疗服务（肩颈按摩、关节热敷、简单康复调理）？
愿意
无所谓
不愿意
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8.
平时是否有腰腿疼痛、关节不适、身体酸痛等问题？
几乎没有
偶尔有
长期有
五、服务付费接受度
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9.
对于上门陪护、定期理疗服务，能否接受小额合理付费？
完全不接受（只接受免费）
可接受低价基础服务
可接受优质收费服务
六、补充建议
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10.
您最希望村里新增哪一项养老服务：
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