26学年秋季--家庭教育咨询预约登记表

为了更准确高效的进行咨询，烦请您先填写本表，一共15道题目，以便我了解孩子在家的基本情况和可能遇到的问题，我会在充分准备后和您约咨询，以降低咱们家长的沟通成本~
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1.
您的孩子姓名是？
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2.
主要由谁操心孩子学习？
爸爸
妈妈
父母双方都在操心
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3.
孩子日常性格情况？
十分内向，含蓄
比较内向，含蓄
比较外向，活泼
非常外向，活泼
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4.
孩子最近的【校内总体成绩】有进步或退步吗？
大幅进步
小幅进步
无变化
小幅退步
大幅退步
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5.
孩子校内的学习自觉性如何？
十分努力，不需要任何监督
比较努力，绝大多数时候不需要监督
一般，需要隔一两周进行一次监督抽查
不太努力，需要每隔几天就监督抽查一次
完全不努力，需要紧紧盯着才能学习
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6.
孩子的学习任务重吗？
很轻，孩子有很多休息和娱乐时间
较轻，孩子有较充足的休息和娱乐时间
一般，孩子能有一些自己的休息和娱乐时间
较重，完成学习任务后就没多少时间休息和娱乐了
很重，甚至难以完成作业
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7.
您和您配偶每周花在孩子身上的时间总计有多少？
至少一方在家全心全意陪伴孩子
时间较多，每天都会花两三小时关心和陪伴孩子
空闲时间较少，每周会有两三天陪伴孩子
相对忙碌，每周最多能有一天陪陪孩子
非常忙，几乎没有什么时间陪伴关注孩子
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8.
您和孩子关系是否亲密？
很亲密，孩子和您在一起会很开心，无话不谈
比较亲密，和孩子没有什么大的矛盾。偶尔会有分歧
一般，和孩子的关系忽冷忽热，在一些问题上会有较大分歧
比较冷淡，孩子有时会和您吵架，不听话
十分冷淡，孩子特别不听话，惩罚或奖励手段几乎没用
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9.
您目前有孩子叛逆的困扰吗？
完全没有叛逆期的困扰
孩子有一点儿叛逆，但在完全可控制的范围内
有些叛逆，但大多数情况比较配合，少部分时间比较难管
比较叛逆，大多数情况下难以沟通
非常叛逆，几乎听不进家长的话
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10.
您对孩子的教育持有怎样的态度？
十分严厉，孩子不打骂不成才
比较严厉，认为严师出高徒，以批评式教育为主
比较温和，以孩子的意见为主，但偶尔需要对孩子强硬一些，比较少批评孩子
十分温和，完全尊重孩子的意见，会适时给孩子一些建议
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11.
孩子有什么【与学习无关】的日常兴趣？（例如追星，看动漫，读小说，玩电子游戏等。如您比较了解孩子，可以写下具体的游戏或小说名称等）
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12.
您对孩子的这些兴趣的态度如何？
坚决抵制，一定会影响孩子成绩，不允许孩子有机会接触
深感忧虑，在不和孩子起冲突的情况下，尽可能的让孩子少接触这些东西
犹豫不决，目前睁一只眼闭一只眼，还没想好该如何处理
态度中立，在不影响学习时，可以有自己的兴趣
相对支持，只要孩子不沉迷，会主动给孩子兴趣相关的奖励
非常支持，只要条件允许，会尽可能支持孩子的兴趣
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13.
请问孩子目前遇到了什么问题？最好简单描述一下哈~（如学习很努力但学习效率不高；上课经常开小差，有厌学的情绪；学习习惯很不好，且不愿意改正；和父母日常相处比较叛逆，不听话等）
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14.
您方便以什么形式进行一对一的家庭教育咨询？（一次咨询约2小时以内）【多选题】
线下一对一面谈咨询（周末）
线上视频会议咨询（工作日）
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16.
您平时可当面咨询孩子问题的时段是？（建议多选）【多选题】
周六早9:00-10:00（具体时间会二次确定协调）
周六晚19:30--21:00（具体时间会二次确定协调）
周日早10:30-12:30（具体时间会二次确定协调）
都不合适，希望有其他时间（可填写具体时间）
17.
「选填」对于课程或者课后服务，您还有什么需求或者建议？（针对较普遍的需求，我会向上级申请对应服务给各位同学共享）
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