2026~2027学年度第一学期的心理健康调查问卷

本量表用于评定小学生心理健康状况，需根据你对学生的日常观察与真实了解填写，1~4年级的同学请在家长的陪伴下完成，5~6年级的同学请自主完成。
一、学生基础信息（必填）
1. 年级: *
2. 班级: *
3. 学生座号: *
二、具体评定题目（每题选1项）
*
1. 一提学习即心烦意乱:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
2. 遇到一点小事也担忧:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
3. 心神不定，坐立不安:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
4. 食欲不振，心慌气促:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
5. 害怕上学，多方逃避:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
6. 无缘无故地闷闷不乐:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
7. 精力下降，活动减少:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
8. 日常生活学习用品不能自主收拾整理，依赖他人:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
9. 同学之间有误会能好好沟通:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
10. 能主动与他人聊天，交朋友:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
11. 任务不能完成时会自卑，自责:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
12. 想做的事反复想，犹豫不决:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
13. 遇到不顺心的事容易发火:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
14. 不想完成学校布置的任务，即使会做也不想做:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
15. 在集体活动中，没办法专注投入地参与，感觉自己没办法融入:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
16. 与同学相处，发生小摩擦就不跟他玩了，彻底绝交:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
17. 被别人误解后耿耿于怀，但是又不想解释:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
18. 日常生活学习中，容易好心办坏事:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
19. 会不自觉说谎:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
20. 紧张或者集中精力时，会吮吸手指、咀嚼衣服或其他物品:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
21. 注意力不集中，做事有头无尾:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
22. 上课时小动作多，干扰他人:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
23. 做作业时边做边玩，无法安坐:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
24. 有测验或者比赛时，经常入睡困难:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
25. 好沉默不语，甚至长时间一言不发:
A.没有 ○
B.偶尔 ○
C.经常
*
26.玩手机或看电视的时间
A.周末
B.每天
C.寒暑假
*
26.玩手机或看电视的时间
A.周末
B.每天
C.几乎不玩
*
27.一想到班里的同学会开心，心情愉悦
A.没有
B.偶尔
C.经常
*
28.你对目前的生活学习状态的满意程度
很不满意
很满意
*
29.平时遇到开心或者难过的事，你愿意主动告诉爸爸妈妈吗？
完全不可能
一定会
*
30.在学校里，你愿意主动和老师说出自己的心里话或者遇到的困难吗？
完全不可能
一定会
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