3-6岁托育机构儿童口腔健康监护人调查问卷

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1.
儿童姓名
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2.
性别
男
女
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3.
实足年龄（精确到几月）
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4.
所在幼儿园
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5.
幼儿园类型
公办
民办
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6.
居住类型
城区
乡镇/农村
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7.
孩子每天刷牙频次？
不刷牙
每天1次
每天2次
每天3次及以上
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8.
孩子一般什么时间刷牙？【多选题】
早上起床后
晚上睡觉前
饭后
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9.
是否由家长帮助或者监督孩子刷牙？
完全家长帮助刷
家长监督，孩子自己刷
孩子独立刷，家长很少管
无人监督
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10.
使用什么牙膏？
不含氟牙膏
含氟儿童牙膏
普通成人牙膏
不用牙膏
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11.
多久更换一次牙刷？
1‑3个月
3‑6个月
牙刷坏了再换
不清楚
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12.
孩子吃糖果、巧克力、蜜饯频率？
几乎不吃
每周1‑2次
每周3‑5次
几乎每天吃
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13.
饮用含糖饮料（奶茶、果汁、碳酸饮料、甜味乳饮料）情况？
几乎不喝
每周1‑2次
每周3‑5次
几乎每天喝
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14.
是否有睡前吃东西、喝甜奶/饮料习惯？
没有
偶尔
经常
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15.
孩子有没有去口腔科做过口腔检查？
从来没有
有，每年1次
有，2‑3年一次
牙齿疼了才去
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16.
孩子牙齿是否出现过发黑、牙洞、牙疼？
没有
有，但未就诊处理
有，已经补牙治疗
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17.
是否听说过局部涂氟、窝沟封闭？
都不知道
听过涂氟，不了解窝沟封闭
听过窝沟封闭，不了解涂氟
两项都了解
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18.
孩子是否做过牙齿涂氟？
从未做过
做过1次
每年定期做
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19.
您认为乳牙坏了要不要治疗？
乳牙迟早替换，不用治
出现牙疼才需要治疗
发现蛀牙就应当及时治疗
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20.
您获取儿童口腔保健知识主要渠道？【多选题】
妇幼保健院/儿保门诊
幼儿园宣传
短视频网络
家人朋友
几乎没有渠道
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21.
您希望获得哪些儿童口腔保健服务
22.
监护人填写完成时间：年月日*
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