南河街道郑州街社区老年人晚年心理健康调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶：
       您好。我们是利州区“专才专用”计划“老年人心理健康辅导”项目的工作人员，想要了解您当下的生活状态和心理状况，并希望通过我们的调查能为您的晚年生活增添幸福色彩。该问卷不涉及敏感信息，我们也将为您的填写结果保密。祝您晚年幸福，身体健康。
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄段：
60岁-70岁
70岁-80岁
80岁以上
*
3.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
4.
居住状况：
与子女居住
与伴侣居住
独自居住
居住在养老院
*
5.
您过去从事的职业：
服务业人员
农林牧渔劳动者
工人劳动者
全职家庭主妇/夫
自由职业（个体户）
教师
医护人员
科研人员
党政机关人员
国企人员
*
6.
我感觉自己与他人关系疏远了。
不同意
一般
同意
*
7.
即使和家人在一起时，我也会感到孤独。
不同意
一般
同意
*
8.
我觉得自己是一个毫无价值的人。
不同意
一般
同意
*
9.
我变得烦躁易怒。
不同意
一般
同意
*
10.
家人太忙，没有空顾及我。
不同意
一般
同意
*
11.
在周末、节假日或特殊场合时，我感到孤独。
不同意
一般
同意
*
12.
我很难与他人深入沟通。
不同意
一般
同意
*
13.
我很难与他人深入沟通。
不同意
一般
同意
*
14.
我总是觉得容易紧张和着急。
偶/无（过去一周内，不超过一天）
有时（过去一周内，1-2天出现这种情况）
经常（过去一周内，3-4天出现这种情况）
持续（过去一周内，5-7天出现这种情况）
*
15.
我无故觉得害怕。
偶/无（过去一周内，不超过一天）
有时（过去一周内，1-2天出现这种情况）
经常（过去一周内，3-4天出现这种情况）
持续（过去一周内，5-7天出现这种情况）
*
16.
我老是心里烦乱或觉得惊恐。
偶/无（过去一周内，不超过一天）
有时（过去一周内，1-2天出现这种情况）
经常（过去一周内，3-4天出现这种情况）
持续（过去一周内，5-7天出现这种情况）
*
17.
我觉得我可能将要发疯。
偶/无（过去一周内，不超过一天）
有时（过去一周内，1-2天出现这种情况）
经常（过去一周内，3-4天出现这种情况）
持续（过去一周内，5-7天出现这种情况）
*
18.
我认为一切都很好，不会发生什么不幸。
偶/无（过去一周内，不超过一天）
有时（过去一周内，1-2天出现这种情况）
经常（过去一周内，3-4天出现这种情况）
持续（过去一周内，5-7天出现这种情况）
*
19.
我手脚经常发抖打颤。
偶/无（过去一周内，不超过一天）
有时（过去一周内，1-2天出现这种情况）
经常（过去一周内，3-4天出现这种情况）
持续（过去一周内，5-7天出现这种情况）
*
20.
我因为头痛，头颈痛和背痛而苦恼。
偶/无（过去一周内，不超过一天）
有时（过去一周内，1-2天出现这种情况）
经常（过去一周内，3-4天出现这种情况）
持续（过去一周内，5-7天出现这种情况）
*
21.
我容易衰弱和疲乏。
偶/无（过去一周内，不超过一天）
有时（过去一周内，1-2天出现这种情况）
经常（过去一周内，3-4天出现这种情况）
持续（过去一周内，5-7天出现这种情况）
*
22.
我觉得心平气和，并且极易安静坐着。
偶/无（过去一周内，不超过一天）
有时（过去一周内，1-2天出现这种情况）
经常（过去一周内，3-4天出现这种情况）
持续（过去一周内，5-7天出现这种情况）
*
23.
我觉得心跳得快。
偶/无（过去一周内，不超过一天）
有时（过去一周内，1-2天出现这种情况）
经常（过去一周内，3-4天出现这种情况）
持续（过去一周内，5-7天出现这种情况）
*
24.
我因为一阵阵头晕而苦恼。
偶/无（过去一周内，不超过一天）
有时（过去一周内，1-2天出现这种情况）
经常（过去一周内，3-4天出现这种情况）
持续（过去一周内，5-7天出现这种情况）
*
25.
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的。
偶/无（过去一周内，不超过一天）
有时（过去一周内，1-2天出现这种情况）
经常（过去一周内，3-4天出现这种情况）
持续（过去一周内，5-7天出现这种情况）
*
26.
我吸气呼气都感到很容易。
偶/无（过去一周内，不超过一天）
有时（过去一周内，1-2天出现这种情况）
经常（过去一周内，3-4天出现这种情况）
持续（过去一周内，5-7天出现这种情况）
*
27.
我的手脚麻木和刺痛。
偶/无（过去一周内，不超过一天）
有时（过去一周内，1-2天出现这种情况）
经常（过去一周内，3-4天出现这种情况）
持续（过去一周内，5-7天出现这种情况）
*
28.
我因为胃痛和消化不良而苦恼。
偶/无（过去一周内，不超过一天）
有时（过去一周内，1-2天出现这种情况）
经常（过去一周内，3-4天出现这种情况）
持续（过去一周内，5-7天出现这种情况）
*
29.
我常常要小便。
偶/无（过去一周内，不超过一天）
有时（过去一周内，1-2天出现这种情况）
经常（过去一周内，3-4天出现这种情况）
持续（过去一周内，5-7天出现这种情况）
*
30.
我的手脚常常是干燥温暖的。
偶/无（过去一周内，不超过一天）
有时（过去一周内，1-2天出现这种情况）
经常（过去一周内，3-4天出现这种情况）
持续（过去一周内，5-7天出现这种情况）
*
31.
我脸红发热。
偶/无（过去一周内，不超过一天）
有时（过去一周内，1-2天出现这种情况）
经常（过去一周内，3-4天出现这种情况）
持续（过去一周内，5-7天出现这种情况）
*
32.
我容易入睡并且一夜睡得很好。
偶/无（过去一周内，不超过一天）
有时（过去一周内，1-2天出现这种情况）
经常（过去一周内，3-4天出现这种情况）
持续（过去一周内，5-7天出现这种情况）
*
33.
我做噩梦
偶/无（过去一周内，不超过一天）
有时（过去一周内，1-2天出现这种情况）
经常（过去一周内，3-4天出现这种情况）
持续（过去一周内，5-7天出现这种情况）
*
34.
你对自己的生活基本上满意吗？（正）
是
否
*
35.
你是否已放弃了自己的很多活动和兴趣？
是
否
*
36.
你是否觉得生活空虚？
是
否
*
37.
你是否常常感到无聊?
是
否
*
38.
你是否常常感到精神不错，精神还可以?（正）
是
否
*
39.
你是否害怕会有不好的事情发生在你身上呢?
是
否
*
40.
你是否大部分时间感到快乐?（正）
是
否
*
41.
你是否经常觉得无助（没有依靠）?
是
否
*
42.
你是否愿意待在家里而不愿意去做些新鲜事?
是
否
*
43.
你是否觉得你的记忆力比多数人差?
是
否
*
44.
你是否认为现在活着很开心？（正）
是
否
*
45.
你是否觉得像现在这样活着毫无意义？
是
否
*
46.
你是否觉得自己的处境没有希望?
是
否
*
47.
你是否觉得多数人都处境都比你好?
是
否
*
48.
你集中精力有困难吗？
是
否
*
49.
请输入您的手机号码：
*
50.
您觉得现在的养老生活还有什么地方让您不称心的呢？
问卷星提供技术支持
举报