老年糖尿病患者问卷调查3
问卷说明
尊敬的老年糖尿病患者朋友：
您好！本次调研旨在了解老年糖尿病患者用药依从性的现状及影响因素，为优化糖尿病用药管理、提升护理服务质量提供依据。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，请您根据实际情况如实填写。感谢您的耐心配合！
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老年糖尿病患者问卷调查3
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一、基本人口学与疾病相关信息
请根据自身情况，选择对应的选项或填写具体内容。
*
1、性别：
男
女
*
2、年龄
*
3、文化程度
小学及以下
初中、中专
大专及以上
*
4、居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
*
5、婚姻状况
有配偶
无配偶（丧偶/离异/未婚）
*
6、报销方式
职工医保
城镇居民医保
农村合作医疗
均无（自费）
*
7、糖尿病病程（年）
*
8、每日服药次数
1次/日
2次/日
3次/日
*
9、血糖监测（次/天）
*
10、合并慢性病（如高血压、冠心病、肾病等）
有
无
二、中文版8条Morisky用药依从性问卷（MMAS-8）
请结合近3个月的用药情况选择（“是”计0分，“否”计1分）
*
1、您是否有时忘记服药
是
否
*
2、在过去的2周内，是否有一天或几天忘记服药
是
否
*
3、治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
是
否
*
4、当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
是
否
*
5、昨天您服药了吗？
是
否
*
6、当您觉得自己的病情已经得到控制时，您是否停止过服药？
是
否
*
7、您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
是
否
*
8、您觉得要记住按时按量服药很困难吗？
1分 从不
0.75分 偶尔
0.5分 有时
0.25分 经常
0分 所有时间
三、服药信念量表（BMQ）
请根据您的想法选择（1 = 完全不同意，2 = 不太同意，3 = 一般，4 = 比较同意，5 = 完全同意）
服药必要性维度（5个条目)
*
1、我认为降糖药对控制我的糖尿病很重要
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
*
2、降糖药能帮助我预防糖尿病并发症
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
*
3、只有服用降糖药，我的血糖才能控制好
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
*
4、按时服降糖药是我日常生活的重要部分
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
*
5、我相信降糖药能有效改善我的健康状况
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
服药顾虑维度（5 个条目）
*
1、我担心降糖药会有严重的副作用
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
*
2、长期服降糖药会让我的身体产生依赖
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
*
3、我觉得降糖药会影响我的其他身体功能
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
*
4、我担心降糖药会让我的病情越来越重
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
*
5、服降糖药让我感觉自己是个 “病人”
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
四、合理用药自我效能量表（SEAMS）
请根据您的实际能力选择（1 = 完全做不到，2 = 部分能做到，3 = 完全能做到）
*
1、我能记住按时服用每一次降糖药
完全做不到
部分能做到
完全能做到
*
2、我能严格按照剂量服用降糖药
完全做不到
部分能做到
完全能做到
*
3、出现药物不良反应时，我能及时咨询医生
完全做不到
部分能做到
完全能做到
*
4、我能主动向医生说明自己的服药情况
完全做不到
部分能做到
完全能做到
*
5、我能按要求记录血糖监测结果
完全做不到
部分能做到
完全能做到
*
6、我能根据医生建议调整药物（不自行更改）
完全做不到
部分能做到
完全能做到
*
7、我能妥善储存降糖药（如避光、冷藏）
完全做不到
部分能做到
完全能做到
*
8、我能按时购买降糖药，避免断药
完全做不到
部分能做到
完全能做到
*
9、我能区分不同降糖药的服用时间（如饭前/饭后）
完全做不到
部分能做到
完全能做到
*
10、我拒绝“偏方”，坚持服用医生开的降糖药
完全做不到
部分能做到
完全能做到
*
11、我能在外出时规划好服药时间
完全做不到
部分能做到
完全能做到
*
12、我能向家人说明自己的用药要求
完全做不到
部分能做到
完全能做到
*
13、我能定期复诊并更新用药方案
完全做不到
部分能做到
完全能做到
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