（非必答版）（高中版）紫云县中学生心理健康状况调查问卷

一、基本信息

你的姓名

你的性别

男

女

你的学校

地点+学校名称，如紫云民中、天立高中

你的年级

高一

高二

高三

高三复读班

你的民族

汉族

苗族

布依族

其他少数民族（请注明）

家庭所在地

城市

乡镇

农村

二、家庭背景

家庭结构

核心家庭（父母和子女）

单亲家庭（和父母其中一方）

重组家庭（父母其中一方再婚）

其他（请说明）

10.

父母教育水平

	小学及以下	初中	高中/中专	大专	本科及以上
父亲
父亲
母亲
母亲

12.

父母职业【竖向单选】

	父亲职业	母亲职业
机关/事业单位或企业管理者
机关/事业单位或企业管理者
普通职员、技术员
普通职员、技术员
农民、服务行业人员
农民、服务行业人员
自由职业或个体户
自由职业或个体户
外出打工、零工或无固定职业
外出打工、零工或无固定职业

13.

父母特殊情况

父母双方身体健康

父母一方去世

父母双方去世

父母一方或双方病重

14.

以下是你与母亲在日常生活中的相处模式调查，请你根据实际情况选择符合的选项，答案无对错之分，你的母亲不会以任何形式知道结果，你的答案将绝对保密。

	从不	偶尔	经常	总是
1.母亲常常在我不知道原因的情况下对我大发脾气。
1.母亲常常在我不知道原因的情况下对我大发脾气。
2.母亲赞美我。
2.母亲赞美我。
3.我希望母亲对我正在做的事不要过分担心。
3.我希望母亲对我正在做的事不要过分担心。
4.母亲对我的惩罚往往超过我应受的程度。
4.母亲对我的惩罚往往超过我应受的程度。
5.母亲要求我回到家里必须得向她说明我在外面做了什么事。
5.母亲要求我回到家里必须得向她说明我在外面做了什么事。
6.我觉得母亲尽量使我的青少年时期的生活更有意义和丰富多彩。
6.我觉得母亲尽量使我的青少年时期的生活更有意义和丰富多彩。
7.母亲经常当着别人的面批评我既懒惰又无用。
7.母亲经常当着别人的面批评我既懒惰又无用。
8.母亲不允许我做一些其他孩子可以做的事情,因为她害怕我会出事。
8.母亲不允许我做一些其他孩子可以做的事情,因为她害怕我会出事。
9.母亲总试图鼓励我,使我成为佼佼者。
9.母亲总试图鼓励我,使我成为佼佼者。
10.我觉得母亲对我可能出事的担心是夸大的、过分的。
10.我觉得母亲对我可能出事的担心是夸大的、过分的。

	从不	偶尔	经常	总是
11.当遇到不顺心的事时,我能感到母亲在尽量鼓励我,使我得到安慰。
11.当遇到不顺心的事时,我能感到母亲在尽量鼓励我,使我得到安慰。
12.我在家里往往被当作“替罪羊”或“害群之马”。
12.我在家里往往被当作“替罪羊”或“害群之马”。
13.我能通过母亲的言谈、表情感受到她很喜欢我。
13.我能通过母亲的言谈、表情感受到她很喜欢我。
14.母亲常以一种使我很难堪的方式对待我。
14.母亲常以一种使我很难堪的方式对待我。
15.母亲常常允许我到我喜欢去的地方,而她又不会过分担心。
15.母亲常常允许我到我喜欢去的地方,而她又不会过分担心。
16.我觉得母亲干涉我做的任何一件事。
16.我觉得母亲干涉我做的任何一件事。
17.我觉得与母亲之间存在一种温暖、体贴和亲热的感觉。
17.我觉得与母亲之间存在一种温暖、体贴和亲热的感觉。
18.母亲对我做什么、不该做什么都有严格的限制而且绝不让步。
18.母亲对我做什么、不该做什么都有严格的限制而且绝不让步。
19.即使是很小的过错,母亲也惩罚我。
19.即使是很小的过错,母亲也惩罚我。
20.母亲总是左右我该穿什么衣服或涂打扮成什么样子。
20.母亲总是左右我该穿什么衣服或涂打扮成什么样子。
21.当我做的事情取得成功时,我觉得母亲很为我自豪。
21.当我做的事情取得成功时,我觉得母亲很为我自豪。

15.

以下是你与父亲在日常生活中的相处模式调查，请你根据实际情况选择符合的选项，答案无对错之分，你的父亲不会以任何形式知道结果，你的答案将绝对保密。

	从不	偶尔	经常	总是
1.父亲常常在我不知道原因的情况下对我大发脾气。
1.父亲常常在我不知道原因的情况下对我大发脾气。
2.父亲赞美我。
2.父亲赞美我。
3.我希望父亲对我正在做的事不要过分担心。
3.我希望父亲对我正在做的事不要过分担心。
4.父亲对我的惩罚往往超过我应受的程度。
4.父亲对我的惩罚往往超过我应受的程度。
5.父亲要求我回到家里必须得向他说明我在外面做了什么事。
5.父亲要求我回到家里必须得向他说明我在外面做了什么事。
6.我觉得父亲尽量使我的青少年时期的生活更有意义和丰富多彩。
6.我觉得父亲尽量使我的青少年时期的生活更有意义和丰富多彩。
7.父亲经常当着别人的面批评我既懒惰又无用。
7.父亲经常当着别人的面批评我既懒惰又无用。
8.父亲不允许我做一些其他孩子可以做的事情,因为他害怕我会出事。
8.父亲不允许我做一些其他孩子可以做的事情,因为他害怕我会出事。
9.父亲总试图鼓励我,使我成为佼佼者。
9.父亲总试图鼓励我,使我成为佼佼者。
10.我觉得父亲对我可能出事的担心是夸大的、过分的。
10.我觉得父亲对我可能出事的担心是夸大的、过分的。

	从不	偶尔	经常	总是
11.当遇到不顺心的事时,我能感到父亲在尽量鼓励我,使我得到安慰。
11.当遇到不顺心的事时,我能感到父亲在尽量鼓励我,使我得到安慰。
12.我在家里往往被当作“替罪羊”或“害群之马”。
12.我在家里往往被当作“替罪羊”或“害群之马”。
13.我能通过父亲的言谈、表情感受到他很喜欢我。
13.我能通过父亲的言谈、表情感受到他很喜欢我。
14.父亲常以一种使我很难堪的方式对待我。
14.父亲常以一种使我很难堪的方式对待我。
15.父亲常常允许我到我喜欢去的地方,而他又不会过分担心。
15.父亲常常允许我到我喜欢去的地方,而他又不会过分担心。
16.我觉得父亲干涉我做的任何一件事。
16.我觉得父亲干涉我做的任何一件事。
17.我觉得与父亲之间存在一种温暖、体贴和亲热的感觉。
17.我觉得与父亲之间存在一种温暖、体贴和亲热的感觉。
18.父亲对我做什么、不该做什么都有严格的限制而且绝不让步。
18.父亲对我做什么、不该做什么都有严格的限制而且绝不让步。
19.即使是很小的过错,父亲也惩罚我。
19.即使是很小的过错,父亲也惩罚我。
20.父亲总是左右我该穿什么衣服或涂打扮成什么样子。
20.父亲总是左右我该穿什么衣服或涂打扮成什么样子。
21.当我做的事情取得成功时,我觉得父亲很为我自豪。
21.当我做的事情取得成功时,我觉得父亲很为我自豪。

三、个人信息

16.

学习成绩

优秀（前10%）

良好（10%-30%）

中等（30%-70%）

较差（后30%）

17.

课外活动参与情况

经常参与体育活动

经常参与艺术活动（如绘画、音乐等）

经常参与社团活动

很少参与课外活动

18.

是否独生子女

是

否

19.

共有几个兄弟姐妹

2个

3个

4个及以上

20.

你是否属于以下的任一情况?

留守学生（父母双方外出务工，或父母一方外出务工且另一方无监护能力）

流动学生（随父/母离开户籍地，到异地居住生活）

单亲学生（因离婚、死亡、出走、分居、未婚生育等原因，由父亲或母亲一方单独抚养子女的家庭）

以上都不属于

21.

你的语言能力

普通话流利

普通话一般

普通话较差

主讲方言或民族语言

22.

宗教信仰

有宗教信仰（请说明）

无宗教信仰

23.

健康状况

身体健康，无慢性疾病

有慢性疾病（请说明）

四、社会支持

24.

以下是为了调查生活中其他人如何帮助你，请你根据实际情况选择符合的选项，答案无对错之分，真实最重要。

	非常不符合	比较不符合	有点不符合	不确定	有点符合	比较符合	非常符合
1.我的家庭能够切实具体地给我帮助。
1.我的家庭能够切实具体地给我帮助。
2.在发生困难时，我可以依靠我的朋友们。
2.在发生困难时，我可以依靠我的朋友们。
3.在我遇到问题时，有些人（如老师、同学、亲戚等）会出现在我身边。
3.在我遇到问题时，有些人（如老师、同学、亲戚等）会出现在我身边。
4.我的家庭心甘情愿协助我做出各种决定。
4.我的家庭心甘情愿协助我做出各种决定。
5.我能够与有些人（如老师、同学、亲戚等）共享快乐与忧伤。
5.我能够与有些人（如老师、同学、亲戚等）共享快乐与忧伤。
6.在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
6.在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
7.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤。
7.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤。
8.当我有困难时，有些人（如老师、同学、亲戚等）是安慰我的真正源泉。
8.当我有困难时，有些人（如老师、同学、亲戚等）是安慰我的真正源泉。
9.我能与朋友们讨论我的难题。
9.我能与朋友们讨论我的难题。
10.在我的生活中，有些人（如老师、同学、亲戚等）关心着我的爱情。
10.在我的生活中，有些人（如老师、同学、亲戚等）关心着我的爱情。
11.我能够与自己的家庭谈论我的难题。
11.我能够与自己的家庭谈论我的难题。
12.我的朋友们能真正地帮助我。
12.我的朋友们能真正地帮助我。

五、心理健康

25.

以下表格中列出了有些人可能会有的状况，请仔细地阅读每一条，然后根据最近1至2个星期以内你的实际感觉来选择最贴切的选项，所有答案没有对错之分，请在五个答案里选择一个最适合你的答案吧！

1：没有

2：很轻

3：中等

4：偏重

5：严重

	1	2	3	4	5
1.头痛
1.头痛
2.神经过敏，心中不踏实
2.神经过敏，心中不踏实
3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋
3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋
4.头昏或昏倒
4.头昏或昏倒
5.对异性的兴趣减退
5.对异性的兴趣减退
6.对旁人责备求全
6.对旁人责备求全
7.感到别人能控制你的思想
7.感到别人能控制你的思想
8.责怪别人制造麻烦
8.责怪别人制造麻烦
9.忘性大
9.忘性大
10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正

	1	2	3	4	5
11.容易烦恼和激动
11.容易烦恼和激动
12.胸痛
12.胸痛
13.害怕空旷的场所或街道
13.害怕空旷的场所或街道
14.感到自己的精力下降，活动减慢
14.感到自己的精力下降，活动减慢
15.想结束自己的生命
15.想结束自己的生命
16.听到旁人听不到的声音
16.听到旁人听不到的声音
17.发抖
17.发抖
18.感到大多数人都不可信任
18.感到大多数人都不可信任
19.胃口不好
19.胃口不好
20.容易哭泣
20.容易哭泣

	1	2	3	4	5
21.同异性相处时感到害羞不自在
21.同异性相处时感到害羞不自在
22.感到受骗，中了圈套或有人想抓您
22.感到受骗，中了圈套或有人想抓您
23.无缘无故地突然感到害怕
23.无缘无故地突然感到害怕
24.自己不能控制地大发脾气
24.自己不能控制地大发脾气
25.怕单独出门
25.怕单独出门
26.经常责怪自己
26.经常责怪自己
27.腰痛
27.腰痛
28.感到难以完成任务
28.感到难以完成任务
29.感到孤独
29.感到孤独
30.感到苦闷
30.感到苦闷

	1	2	3	4	5
31.过分担忧
31.过分担忧
32.对事物不感兴趣
32.对事物不感兴趣
33.感到害怕
33.感到害怕
34.我的感情容易受到伤害
34.我的感情容易受到伤害
35.旁人能知道您的私下想法
35.旁人能知道您的私下想法
36.感到别人不理解您不同情您
36.感到别人不理解您不同情您
37.感到人们对你不友好，不喜欢你
37.感到人们对你不友好，不喜欢你
38.做事必须做得很慢以保证做得正确
38.做事必须做得很慢以保证做得正确
39.心跳得很厉害
39.心跳得很厉害
40.恶心或胃部不舒服
40.恶心或胃部不舒服

	1	2	3	4	5
41.感到比不上他人
41.感到比不上他人
42.肌肉酸痛
42.肌肉酸痛
43.感到有人在监视您谈论您
43.感到有人在监视您谈论您
44.难以入睡
44.难以入睡
45.做事必须反复检查
45.做事必须反复检查
46.难以作出决定
46.难以作出决定
47.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
47.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
48.呼吸有困难
48.呼吸有困难
49.一阵阵发冷或发热
49.一阵阵发冷或发热
50.因为感到害怕而避开某些东西，场合或活动
50.因为感到害怕而避开某些东西，场合或活动

	1	2	3	4	5
51.脑子变空了
51.脑子变空了
52.身体发麻或刺痛
52.身体发麻或刺痛
53.喉咙有梗塞感
53.喉咙有梗塞感
54.感到对前途没有希望
54.感到对前途没有希望
55.不能集中注意力
55.不能集中注意力
56.感到身体的某一部分软弱无力
56.感到身体的某一部分软弱无力
57.感到紧张或容易紧张
57.感到紧张或容易紧张
58.感到手或脚发沉
58.感到手或脚发沉
59.想到有关死亡的事
59.想到有关死亡的事
60.吃得太多
60.吃得太多

	1	2	3	4	5
61.当别人看着您或谈论您时感到不自在
61.当别人看着您或谈论您时感到不自在
62.有一些不属于你自己的想法
62.有一些不属于你自己的想法
63.有想打人或伤害他人的冲动
63.有想打人或伤害他人的冲动
64.醒得太早
64.醒得太早
65.必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
65.必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
66.睡得不稳不深
66.睡得不稳不深
67.有想摔坏或破坏东西的冲动
67.有想摔坏或破坏东西的冲动
68.有一些别人没有的想法或念头
68.有一些别人没有的想法或念头
69.感到对别人神经过敏
69.感到对别人神经过敏
70.在商店或电影院等人多的地方感到不自在
70.在商店或电影院等人多的地方感到不自在

	1	2	3	4	5
71.感到任何事情都很难做
71.感到任何事情都很难做
72.一阵阵恐惧或惊恐
72.一阵阵恐惧或惊恐
73.感到在公共场合吃东西很不舒服
73.感到在公共场合吃东西很不舒服
74.经常与人争论
74.经常与人争论
75.独一人时神经很紧张
75.独一人时神经很紧张
76.别人对您的成绩没有作出恰当的评价
76.别人对您的成绩没有作出恰当的评价
77.即使和别人在一起也感到孤单
77.即使和别人在一起也感到孤单
78.感到坐立不安心神不宁
78.感到坐立不安心神不宁
79..感到自己没有什么价值
79..感到自己没有什么价值
80.感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的
80.感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的

	1	2	3	4	5
81.大叫或摔东西
81.大叫或摔东西
82.害怕会在公共场合昏倒
82.害怕会在公共场合昏倒
83.感到别人想占您的便宜
83.感到别人想占您的便宜
84.为一些有关“性”的想法而很苦恼
84.为一些有关“性”的想法而很苦恼
85.认为应该因为自己的过错而受到惩罚
85.认为应该因为自己的过错而受到惩罚
86.感到要赶快把事情做完
86.感到要赶快把事情做完
87.感到自己的身体有严重问题
87.感到自己的身体有严重问题
88.从未感到和其他人很亲近
88.从未感到和其他人很亲近
89.感到自己有罪
89.感到自己有罪
90.感到自己的脑子有毛病
90.感到自己的脑子有毛病

26.

最后，你的联系方式（非必答题，如果你希望我们联系你的话可以填）