体检-信息收集（通用版）

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1.
您的姓名和出生年月
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2.
您的性别是？
男
女，请回答是否有已怀孕的可能性，是否有丰胸史（如有，请具体阐述））
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3.
身高和体重
身高（      ）㎝，体重（          ）㎏
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4.
有无疾病史
有，请说明何种疾病
无
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5.
有无现病史
有，请说明疾病名
无
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6.
有无糖尿病？
有
无
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7.
是否使用血糖检测仪自行监测血糖？
有
无
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8.
是否正在服用治疗糖尿病的药物或注射胰岛素等？
有，请说明药物名称，服用方法和剂量，例：二甲双胍，每天早晨服用一颗（0.5g)
无
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9.
除糖尿病以外，是否有在服药物？
有，请说明药物名称，服用方法和剂量,例：高血压，络活喜，每日早饭前1颗（5mg)）
无
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10.
体内有无金属？
有，请说明部位和金属材质（种植牙，女性节育器，心脏起搏器，纹身，刺青等都属于该范围）
无
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11.
有无幽闭恐惧症？
有
无
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12.
是否使用过造影剂？
有
无
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13.
有无造影剂过敏史？
有
无
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14.
有无食物过敏史？
有
无
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15.
大便状态如何？请选择
普通
软便
腹泻
便秘
其他，请描述
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16.
每日排便几次？
每天3次
每天1-2次
两三天1次
4天排便一次
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17.
有无痔疮？
有
无
*
18.
如有痔疮，现在是否疼痛或出血？
有
无
*
19.
是否有腹部症状，比如腹痛等？
有，请描述症状
无
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20.
有无腹部手术史？
有，请说明手术名称和时间
无
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21.
有无希望的体检项目，请详细列出，例：希望检查心脑血管问题，希望做胃肠镜等。
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