失能老人居家护理现状与需求调查问卷

尊敬的老人家：
您好！本次问卷旨在了解失能老人居家护理的真实现状与服务需求，所有答案仅用于学术调研，全程匿名、无对错之分，请您根据自身真实情况如实作答，也可由家属代为填写。非常感谢您的配合！
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1. 您的年龄（单选）
A.60–74岁
B.75–84岁
C.85岁及以上
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2. 您目前的失能程度（单选）
A. 轻度失能（基本可自理，仅部分活动需要协助）
B. 中度失能（大部分日常活动需要他人协助）
C. 重度失能（完全无法自理，全程依赖他人照护）
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3. 您目前主要照护者是（单选）
A. 配偶
B. 子女/孙辈
C. 保姆/护工
D. 多人轮流照护
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4. 您进食、吃饭是否需要他人协助（单选）
A. 完全可以自己完成
B. 偶尔需要协助
C. 经常需要协助
D. 完全需要他人照顾
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5. 您穿衣、洗漱、梳头是否需要他人协助（单选）
A. 完全可以自己完成
B. 偶尔需要协助
C. 经常需要协助
D. 完全需要他人照顾
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6. 您翻身、起床、走动是否需要他人协助（单选）
A. 完全可以自己完成
B. 偶尔需要协助
C. 经常需要协助
D. 完全需要他人照顾
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7. 您如厕、大小便护理是否需要他人协助（单选）
A. 完全自理
B. 偶尔失禁、需要简单协助
C. 经常失禁、需要全程护理
D. 完全依赖他人照料
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8. 您日常卧床情况（单选）
A. 可自由下床活动
B. 白天可坐起、少量活动
C. 大部分时间卧床
D. 长期卧床、无法自主起身
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9. 您日常服药是否规律、有人提醒监督（单选）
A. 每天按时、有人提醒
B. 基本规律，偶尔漏服
C. 经常漏服、不规律
D. 无人提醒，自行随意服药
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10. 日常照护人员是否会为您做基础护理（可多选）【多选题】
A. 定期翻身、预防压疮
B. 皮肤清洁、会阴护理
C. 口腔清洁护理
D. 简单肢体活动、康复按摩
E. 测量血压、血糖
F. 以上基本都没有
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11. 居家护理过程中，您最常遇到的问题（可多选）【多选题】
A. 翻身不及时，身体酸痛、怕压疮
B. 大小便护理不及时、不舒适
C. 吃饭容易呛咳、进食不便
D. 身体僵硬、缺少康复锻炼
E. 用药无人指导、担心出错
F. 情绪孤单、缺少陪伴沟通
G. 无明显问题
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12. 您居家发生身体不适或突发状况时（单选）
A. 能及时得到处理、就医
B. 处理一般、略有拖延
C. 经常得不到及时处理
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13. 您是否需要专业护理人员上门服务（单选）
A. 非常需要
B. 需要
C. 一般、可有可无
D. 不需要
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14. 您最希望获得的居家生活照料服务（可多选）【多选题】
A. 定时翻身、压疮护理
B. 助浴、清洁、个人卫生护理
C. 喂食、防呛咳饮食护理
D. 大小便、失禁护理
E. 日常穿衣、起居协助
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15. 您最需要的居家医疗护理服务（可多选）【多选题】
A. 定期测血压、血糖、健康监测
B. 用药指导、按时服药提醒
C. 伤口护理、换药处理
D. 肢体康复锻炼、按摩指导
E. 慢病随访、病情咨询
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16. 您是否需要智能养老设备辅助照护（单选）
A. 需要（紧急呼叫、监测、报警设备等）
B. 无所谓
C. 不需要、不习惯使用
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17. 您日常居家的心情状态（单选）
A. 轻松、心态较好
B. 平淡、无明显情绪
C. 偶尔孤单、烦躁
D. 经常压抑、孤独、自卑
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18. 您是否希望有人日常聊天、心理陪伴（单选）
A. 非常希望
B. 希望
C. 一般
D. 不需要
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19. 您对照护人员目前的照顾满意度（单选）
A. 非常满意
B. 基本满意
C. 一般
D. 不太满意
再次感谢您的耐心作答，祝您身体健康、生活安稳！
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