孕妈妈孕期与婴幼儿健康调查问卷

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第一部分：基本信息
1.
您的姓名： 您生产期间登记号： 宝宝姓名： *
*
2.
您的年龄：[选择题]
＜30岁
30-34岁
≥35岁
3.
孕前身高： cm 孕前体重： kg*
4.
您的文化程度[选择题]
小学及以下
初中
高中/中专
大学及以上
5.
您爱人文化程度[选择题]
小学及以下
初中
高中/中专
大学及以上
6.
家庭月均收入[选择题]
＜3000元
3000-8000元
>8000元
7.
居住地[选择题]
城市
农村
第二部分：孕期代谢与健康状况
*
8.
孕前是否确诊糖尿病[选择题]
是
否
*
9.
孕期是否确诊妊娠期糖尿病（GDM）[选择题]
是
否
未检查
*
10.
孕期血糖控制情况（如有GDM）[选择题]
仅饮食控制
需胰岛素治疗
未规律控制
*
11.
孕期是否出现以下并发症[选择题]【多选题】
妊娠期高血压/子痫前期
孕期贫血
甲状腺功能异常（如甲减）
其他（请注明）
第三部分：孕期生活方式
*
12.
孕期是否接触烟草[选择题]
主动吸烟
被动吸烟
无接触
*
13.
孕期是否饮酒[选择题]
是
否
*
14.
孕期体力活动频率[选择题]
几乎不运动
每周1-2次
每周≥3次
*
15.
孕期是否规律补充叶酸[选择题]
是（从孕___周开始）
否
*
16.
孕期饮食偏好[选择题]【多选题】
高糖食物（如甜点、饮料）
高脂食物（如油炸食品）
均衡饮食
第四部分：分娩与新生儿情况
*
17.
分娩日期
*
18.
分娩孕周[选择题]
早产（＜37周）
足月（≥37周）
过期产（≥42周）
*
19.
分娩方式[选择题]
顺产
剖宫产
20.
新生儿出生情况：体重g，身长cm，头围cm *
21.
Apgar评分（如有记录）：1分钟 分；5分钟 分*
*
22.
新生儿出生是否患病/并发症[选择题]
否
是（请注明：）
第五部分：婴幼儿喂养与健康
*
23.
婴幼儿性别[选择题]
男
女
*
24.
喂养方式（0-6月）[选择题]
纯母乳
混合喂养
人工喂养
*
25.
母乳喂养持续时间[选择题]
＜6个月
≥6个月
*
26.
辅食添加时间
*
27.
婴幼儿是否补充维生素D[选择题]
是
否
*
28.
婴幼儿近一个月是否存在过呼吸道或消化道感染
是
否
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