成都市温江区某社区成年人群2型糖尿病患病现状及危险因素现况调查问卷

尊敬的居民朋友:

您好!我们正在开展一项有关2型糖尿病患病情况及其影响因素的调查,旨在了解本社区成年居民的健康状况,为疾病预防提供科学依据。

本次调查完全匿名,所有数据仅用于教学与科研,不会泄露您的个人隐私,也不会与您的身份信息关联。您的参与完全出于自愿,可随时停止作答,不会影响您的任何权益。问卷填写大约需要10-15分钟,请您根据实际情况在对应选项上打“√”。感谢您的支持与配合!

填写说明:

1.无特殊说明均为单选题,第10、16、17、21、25题为不定项选择题;

2.请选择最符合您实际情况的一项,在对应选项打“√”;不定项选择题请选择所有符合您情况的选项;

3.身高、体重请填写实际测量值(保留整数,单位:厘米/公斤),BMI由系统自动计算;若您不确定数值,可在社区卫生服务中心免费测量后填写;

4.请按跳题逻辑依次作答,勿漏填、错填;若对题目有疑问,可咨询现场调查员或联系XXX(电话:XXX);

5.本问卷数据仅用于群体统计分析,不用于个人健康诊断。

(一)人口社会学基本信息

*
1.您的性别:
①男
②女
*
2.您的年龄段:
①18~30岁
②31~45岁
③46~60岁
④61岁及以上
3.您的身高: 厘米(cm) 
您的体重:公斤(kg)
(注:BMI将由系统根据身高体重自动计算,无需您手动选择。)
*
*
4.您的文化程度:
①小学及以下
②初中
③高中/中专
④大专/本科
⑤硕士及以上
*
5.您的职业状况:
①机关/事业单位人员
②企业员工
③工人/服务业人员
④农民
⑤离退休人员
⑥家务/待业/无业
⑦自由职业
⑧学生
⑨其他
*
6.您的婚姻状况:
①未婚
②已婚/同居
③离异
④丧偶
*
7.您的家庭月人均收入:
①<2000元
②2000~4000元
③4001~6000元
④6001~8000元
⑤>8000元
(二)2型糖尿病患病与血糖检测情况(结局变量)
*
8.您是否曾被乡镇/社区及以上医院医生明确诊断为2型糖尿病?
①是
②否
③不清楚
(三)糖尿病家族史、既往史和生育史
*
13.您的直系亲属(父母、子女、亲兄弟姐妹)中是否有人患糖尿病?
①无
②有,1人
③有,2人及以上
④不清楚
*
14.您是否有高血压病史?
①是,确诊且正在服药
②是,确诊未规律服药
③否,无高血压
④不清楚
*
15.您是否有血脂异常病史?
①是,确诊且正在服药
②是,确诊未规律服药
③否,无血脂异常
④不清楚
*
16.您是否有以下病史或异常情况?(可多选)【多选题】
①冠心病
②脑卒中(脑梗/脑出血)
③脂肪肝
④以上均无
*
17.您的脖子、腋下或大腿根部皮肤,是否出现以下情况?(可多选)【多选题】
(备注:如果“有”任何一项,建议咨询医生进一步确认;可增加提示:这种情况通常与胰岛素抵抗有关)
①皮肤颜色明显比其他部位深,呈灰褐色或黑色
②皮肤表面变得粗糙、增厚,像天鹅绒一样
③有小肉粒样的凸起(皮赘)
④以上都没有
(四)生活行为危险因素
*
21.您平时每周进行中等强度体育锻炼(如快走、慢跑、跳舞、骑车等)的频率?
①几乎不锻炼
②1~2天
③3~4天
④5天及以上
*
22.您通常每天静坐(坐着工作、看电视、用电脑/手机等)的总时长大约是?
①<2小时
②2~4小时
③5~7小时
④≥8小时
*
23.您吃甜食或含糖饮料(如糖果、蛋糕、可乐、奶茶等)的习惯是?
①很少/几乎不吃(每月食用<1次,或基本不食用)
②每周1~2次(每周食用1~2次,单次食用量适中)
③每周3~5次(每周食用3~5次,或单次食用量较多)
④几乎每天食用(每日或隔日食用,摄入量较多)
*
24.关于食盐摄入量:一个普通啤酒瓶盖去掉胶垫后平装约等于6克盐。您估计自己每天的食盐摄入量大约相当于几瓶盖?
①<1瓶盖(少于6克)
②1瓶盖(约6克)
③2瓶盖(约12克)
④≥3瓶盖(18克及以上)
⑤不清楚
*
25.您的饮食习惯(可多选):【多选题】
①主食(米、面等)过量
②喜食油炸食品
③喜食肥肉/动物内脏
④喜食甜食
⑤饮食清淡
⑥经常吃宵夜
⑦三餐规律、均衡
*
26.您目前吸烟情况:
①从不吸烟(从未主动吸食香烟、电子烟、雪茄等烟草制品)
②已戒烟(既往有吸烟史,目前已完全停止吸烟,且连续戒烟时长≥6个月,无复吸行为)
③现在吸烟(目前仍存在吸烟行为,包括每日规律吸烟、间断偶尔吸烟,含吸食香烟、电子烟、雪茄等烟草制品)
*
27.您目前饮酒情况:
①从不饮酒(终生无饮酒史,从未饮用白酒、啤酒、红酒、黄酒、果酒、含酒精饮品等)
②已戒酒(既往有饮酒史,现已连续完全不饮用任何含酒精饮品≥6个月,期间无任何饮酒、小酌、应酬喝酒行为)
③偶尔饮酒(平均饮酒频率<1次/周)
④经常饮酒(平均饮酒频率≥1次/周)
⑤每日饮酒
(四)健康认知与体检情况
*
28.您是否了解2型糖尿病相关防治知识?
①非常了解
②一般了解
③不太了解
④完全不了解
*
29.您一般通过什么途径了解糖尿病的信息【多选题】
①电视/电台
②报纸/杂志
③网站/百度
④微信/微博
⑤抖音等短视频
⑥医生
⑦AI
⑧其他:
*
30.您近三年里是否进行过健康体检?
①是,每年都参加
②是,偶尔参加
③否,未参加
问卷到此结束,再次感谢您的耐心填写!祝您和您的家人身体健康!
问卷星提供技术支持
举报