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2026级新生心理健康访谈记录表
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说明:本表由心理健康教育中心心理访谈咨询师在完成新生心理访谈后填写，每名学生一份。请依据访谈实际情况如实记录:选择题请勾选最符合的一项，开放题请尽量填写详尽。全表请一次性填写完整后提交。本表涉及学生隐私及自伤、自杀风险等敏感信息，属中心内部工作资料，请勿以任何形式外传;数据仅限心理健康教育中心按专业伦理与保密规定使用。如访谈中发现高危情况，请勿让学生独自离开，立即联系中心老师。
第一模块 基本情况
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访谈教师（填写人）姓名
*
访谈学生姓名
*
学生学号
第二模块 家庭状况
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家庭经济状况
A.困难
B.一般
C.较好
D.其他
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是否为独生子女
A.是
B.否
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父母关系
A.和睦
B.一般
C.经常冲突
D.分居或离异
E.其他
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是否有留守经历（指18岁前父母一方或双方因外出务工等原因连续离家半年以上）
A.有
B.无
第三模块 生活事件与压力
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近期是否发生重大生活事件
否
是（记录学生自述的主要内容）
*
*
目前存在的压力（记录学生自述的压力来源与内容）
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13、目前压力程度评估
A.无
B.低
C.高
D.极高
第四模块 自伤（或伤人）行为与自杀风险评估
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是否有自伤（或伤人）行为
A.无
B.有 【自伤或伤人行为详情（发生时间、方式、诱发因素、制止因素、自伤时的想法、现在如何看待、频率等）】
*
*
16、是否有过自杀想法或行为
A.无
B.有 【自杀风险详情（发生时间、诱因、意念内容、频率、持续时间、行为方式、计划、是否可以控制、是否有执行、是否有身体损伤、保护因素等）】
*
*
18、当前自杀风险评估
A.无
B.低
C.高
D.极高
第五模块 心理疾病与治疗
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是否确诊精神类障碍或医院诊断的心理疾病
A.无
B.有
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疾病名称
*
确诊时间
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就诊医院及服药情况
第六模块 物质滥用
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是否存在药物滥用、吸烟、酗酒等
A.无
B.有（物质滥用详情：物品类型、频率）
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第七模块 社会支持系统
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同学关系
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师生关系
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亲子关系
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目前支持资源评估
A.无
B.有（低）
C.有（高）
第八模块 其他重要信息
*
其他重要信息（根据访谈情况自行补充）
第九模块 干预建议
*
学院关注等级
无需关注
平时关注
重点关注
*
需要关注的原因
*
给学院的具体建议（可多选）
【多选题】
无需干预（如选此项填空选填）
建议咨询（如选此项填空选填）
建议医生评估与治疗（如选此项填空必填）
*
其他建议（如选此项填空必填）
*
本表填写完毕，感谢您的记录。请再次确认学生姓名、班级与风险等级无误后提交，并按中心规定做好信息保密管理。
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