四川大学华西广安医院（广安市人民医院）住院患者满意度调查问卷

尊敬的女士/先生 您好！欢迎您来到四川大学华西广安医院就诊，感谢您对我院的信任。为了进一步提高我们的服务质量，营造更好的就医体验，请您配合填写以下满意度调查表。感谢您的支持！
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如果您是我院的出院患者，请填写此问卷。如果不是，请勿填写。
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如果您的年龄不满18岁，请由您的陪同人员填写。请您选择住院的科室
感染科
风湿免疫血液科
康复科、中医科
骨与关节外科
脊柱外科
眼科与耳鼻咽喉头颈外科
烧伤整形与皮肤科
日间手术病房
肛肠科
肾脏内科
神经内科
心血管内科
肝胆胰外科
胃肠疝外科
消化内科
泌尿外科
心脏大血管外科
呼吸与危重症医学科
神经外科
胸外科
内分泌代谢与老年医学科
新生儿科
普通儿科
甲状腺乳腺外科
妇科
全科医学科
肿瘤科
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您对护士的印象
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1.住院期间，护士对您是否尊重?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
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2.  住院期间，护士是否仔细倾听您讲话?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
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3.  住院期间，护士是否用您听得懂的方式解释问题?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
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4.  在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
E住院期间，我没按过呼叫铃我不知道
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您对医生的印象
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5.住院期间，医生对您是否尊重?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
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6.  住院期间，医生是否仔细倾听您讲话?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
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7.  住院期间，医生是否用您听得懂的方式解释问题?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
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您对医院环境的印象
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8.您的病房和卫生间是否清洁无异味?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
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9.  晚上您的病房附近是否安静?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
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10.  医院内的路标和指示是否明确?
A 非常不明确
B 比较不明确
C 比较明确
D 非常明确
E我不知道
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您的住院感受
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11.当您需要使用厕所或床上便盆时，通常是谁提供帮助?
A亲友或病友
B花钱请的护工
C医院的工作人员
D我无法得到帮助
E我不需要别人帮助
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12.  当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
E我没有出现过疼痛难忍的情况
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13.  每次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的名称?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
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14.  首次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的功能?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
E我不知道
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15.  首次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的副作用?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
E我不知道
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16.  在诊疗护理过程中，您对医护人员的隐私保护方面是否满意?
A 非常不满意
B 比较不满意
C 比较满意
D 非常满意
E我不知道
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17.  医务人员对待探视亲友，是否尊重?
A 非常不尊重
B 比较不尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
E我没有亲友来探视
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您对出入院的印象
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18.办理入院手续是否复杂?(如果自己不了解，可由家属代为回答)
A非常复杂
B比较复杂
C比较简单
D非常简单
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19.  办理出院手续是否复杂?(如果自己不了解，可由家属代为回答)
A 非常复杂
B 比较复杂
C 比较简单
D 非常简单
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20.  出院时，是否有医务人员告诉您出院后的注意事项?
A 是
B 否
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21.  出院时，您是否清楚之后的健康注意事项?
A 完全不清楚
B 基本不清楚
C 基本清楚
D 完全清楚
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22.  出院时，费用清单的条目和字迹是否清楚?(如果自己不了解，可由家属代为回答)
A 完全不清楚
B 基本不清楚
C 基本清楚
D 完全清楚
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您的整体印象
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23.下面哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?(1代表最差，10代表最好
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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24.   您是否会向亲友推荐这家医院?
A 一定不会
B 基本不会
C 可能会
D 一定会
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患者信息
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25.您的性别是?
A男
B女
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26.   您的年龄是?
A 20岁以下
B 20-29岁
C 30-39岁
D 40-49岁
E 50-59岁
F 60岁以上
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27.   您的最高学历是?
A 初中及以下
B 高中或中专
C 本科或大专
D 研究生
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28.   您本次住院费用的支付方式是?
A 个人自付
B 城镇医疗保险(职工/居民)
C 公费医疗
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