评估问卷

1. 放疗期间，我感受到的呼吸困难程度：

2. 放疗期间，我感受到的胸痛或胸闷程度：

3. 放疗期间，我感受到的疲劳程度：

2. 过去4周内，您是否感到呼吸困难？

3.过去4周内，您是否因呼吸问题需要吸氧？

如选“是”，需记录吸氧频率和流量

4. 您如何评价过去4周内您的整体呼吸健康状况？

5.      过去4周内，您是否因呼吸问题就医或调整治疗？

如选“是”，需记录具体治疗措施

（一） 躯体功能 (PF)

1. 您从事一些费力的活动有困难吗，比如提一个很重的购物袋或手提箱？

2. 长距离行走，对您来说有困难吗？

3. 户外短距离行走，对您来说有困难吗？

4.您白天需要躺在床上或坐在椅子上吗？

5.您在吃饭、穿衣、洗漱或上厕所时需要他人帮忙吗？

（二）情绪功能 (EF)

1. 您感到情绪低落吗？

2.您感到紧张吗？

3.您感到易怒吗？

（三）认知功能 (CF)

1. 您注意力难以集中吗？

2.您记忆力下降影响日常吗？

（四）社会功能 (SF)

1.您的疾病影响您的社交活动（如走亲访友）吗？

2.您能与家人正常相处吗？

1. 疲劳 (FA)

日常活动后您需要休息吗？

2. 疼痛 (PA)

平时您有疼痛吗？

疼痛影响您的日常活动吗？

3. 恶心呕吐 (NV)

3.1放疗后至今，觉得恶心吗？

3.2放疗后至今，呕吐过吗？

4. 其他症状

4.1您睡眠有困难吗？

4.2您食欲不振（没有胃口）吗？

4.3您有便秘吗？

4.4您有腹泻吗？

4.5您的经济状况是否因疾病或治疗受到影响？

1. 总体来讲，您觉得您的健康状况如何？

 请在下面的 1 到 7 分之间选择一个数字：

2.总体来讲，您觉得您的生活质量如何？

（评分标准同上，1=非常差，7=非常好）