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安龙县乡镇卫生院糖尿病社区健康管理现状调查问卷
录音中...
尊敬的村民朋友：您好！我们是遵义医科大学医学与科技学院公共管理学院的学生。为了解山区乡镇卫生院在糖尿病健康管理方面的服务情况，特邀请您填写本问卷。本次调查不记录您的姓名，仅做编号，所有数据仅用于学术研究，不会泄露您的信息。您可以随时拒绝回答或终止问卷，这绝对不会影响您在卫生院看病就医。（注：本问卷可由调查人员念读题目，帮您代填，您只需要口头回答即可。）填写约需5-8分钟，感谢您的配合，祝您身体健康！
一、基本信息
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
45岁及以下
46—55岁
56—65岁
66—75岁
75岁以上
*
3.
您的民族
汉族
布依族
苗族
其他
*
4.
您的文化程度
未上过学/识字很少
小学
初中
高中/中专及以上
*
5.
您目前的居住状态
长期在村居住
季节性外出务工/随子女居住
其他
*
6.
您家距离最近的乡镇卫生院有多远
3公里以内
3—10公里
10公里以上
说不清
二、患病与建档情况
*
7.
您是否患有经医生确诊的慢性病
仅患有糖尿病
患有糖尿病，且合并其他慢性病（如高血压）
仅患有其他慢性病（非糖尿病）
未患有慢性病
8.
您确诊糖尿病后，在乡镇卫生院/村卫生室建立健康档案的情况是
已建档，且医生明确告诉我纳入了规范化管理
已建档，但没感觉到有医生实际管理我
没建档
不知道什么是建档
9.
没有建档或未被管理的主要原因是
卫生院没通知我建档
觉得没必要，自己买药吃就行
卫生院太远，去一趟太麻烦
长期在外地，不在老家卫生院看病
其他
三、随访服务与机构管理
*
10.
过去一年，乡镇卫生院/村医主要通过什么方式联系您
医生到家里来随访
打电话通知您去卫生院
赶集或看病时顺便随访
基本没有联系过我
*
11.
过去一年，您是否因为山路难走、交通不便或农忙，而缺席过卫生院的体检或随访
经常缺席
偶尔缺席
从未缺席
医生会调整随访方式（如电话/上门），不受交通农忙影响
*
12.
过去一年，您平均多久外出务工或离开本村一次
基本不外出
偶尔外出（几个月一次）
经常外出（农闲时基本都在外）
长期在外居住
*
13.
您是否与乡镇卫生院/村医签订了家庭医生服务协议
已签约，且医生提供过糖尿病相关服务
已签约，但没享受过服务
没签约
不清楚
*
14.
您所在的乡镇卫生院或村卫生室，目前提供的降糖药能满足您的日常需求吗
完全满足，随时能买到
基本满足，偶尔缺某种药
经常缺药，只能去县城或外面药店买
不清楚自己具体需要什么药
*
15.
您对乡镇卫生院/村医的糖尿病管理服务整体评价是
很满意，医生很负责
较满意，基本能解决困难
一般，走个过场
不满意，没起到作用
四、健康认知与依从性
*
16.
您对糖尿病相关健康知识（如饮食控制、并发症危害）的了解程度
非常了解，能说出注意事项
了解一点，大概知道
不太了解，只知道不能多吃糖
完全不懂
*
17.
在控制血糖方面，您或身边的病友存在哪些观念或现实情况
【请选择1
-
3项】
没觉得哪里不舒服，就不用吃药
吃药伤肝肾，不如吃点偏方/保健品
打胰岛素会上瘾，能不打就不打
自家腌制的酸菜、腊肉吃习惯了，戒不掉
以上都没有
*
18.
您平时的服药情况
严格遵医嘱，基本不断药
感觉头晕不适才吃
经常忘记吃
因为缺药或买药不便，经常断药
*
19.
您平时是如何监测血糖的
在卫生院由医生测
村医上门帮我测
自己用家用血糖仪测
身体难受了才去测
从来不测
*
20.
过去一年，您是否参加过卫生院举办的糖尿病健康讲座或宣传活动
经常参加
偶尔参加
没参加过，但收到过宣传单
从未参加过，也没见过宣传
*
21.
如果医生建议您转到县级医院治疗，您过去的转诊经历是
转过，手续方便，衔接很好
转过，但觉得手续复杂、报销麻烦
没转过，但愿意配合转诊
没转过，也不愿意去（担心花钱/太折腾）
五、宣教对策与总体评价
*
22.
如果卫生院使用布依语/苗语（方言）为您开展糖尿病饮食指导，您的接受度及希望的形式是
【请选择1
-
2项】
非常欢迎，希望用民族语言口头讲解
非常欢迎，希望发民族语言宣传单/画册
非常欢迎，希望用村广播播放
都可以，无所谓
不需要，我能听懂普通话/本地汉话
*
23.
您觉得目前的糖尿病健康宣传资料存在什么问题
字太多，看不懂
内容太复杂，不实用
没有发过，或者没见过
挺好的，能看懂
*
24.
您认为当前乡镇卫生院在糖尿病管理方面最突出的问题是
【请选择1
-
3项】
降糖药品经常断供
缺乏化验血糖的设备
医生护士人太少，忙不过来
交通不便，去一趟卫生院成本太高
医生技术有限，不太信任
宣传不到位，老百姓不懂怎么防
上下级医院转诊不方便，衔接差
*
25.
您最希望乡镇卫生院在糖尿病管理上增加哪些服务
【请选择1
-
3项】
保证降糖药供应，不用跑县城
增加免费测血糖次数
医生多下乡入户走访
用民族语言开展通俗易懂的饮食指导
提供中医理疗（如针灸、推拿辅助降糖）
简化去上级医院转诊和报销手续
*
26.
您对乡镇卫生院在慢性病（糖尿病）管理方面还有什么具体建议
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