张家坝老年人服务对象需求调查问卷

亲爱的爷爷、奶奶: 您好!我们是张家坝社区工作和志愿服务站的社工，为了解张家坝辖区老年人的生活、娱乐和社会支持情况，现在诚挚邀请您参与本次服务需求调查。请您在符合自身情况的选项栏中打勾，答案没有正确与错误之分。我们会对您所填的内容严格保密，请如实填写。您的全力配合将有利于我们了解张家坝社区老人的真实情况，为我们今后制定服务计划和开展服务提参考依据。感谢您的支持与配合!
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60-80岁
80-100岁
100岁以上
*
3.
您的文化水平
文盲，半文盲
小学
初中
高中
专科
本科及以上
*
4.
您的健康状况【多选题】
良好
一般
较差
患病
残疾
*
5.
您的婚姻状况
已婚
丧偶
单身
分居
同居
*
6.
您与子女的联系情况
常常见面
常常电话，视频联系
偶尔电话沟通
基本不联系
其他
*
7.
您的子女多久探望您一次
经常探望
节假日探望
每年1-2次，不定期
几年一次
从不探望
其他
*
8.
您与子女的关系如何
非常亲密
比较亲密
一般
较差
很差
其他
*
9.
您的子女对您的赡养情况
与子女共同生活或轮流照顾，照料较好
子女只提供赡养费，独自生活
子女几乎不管
子女不仅不管，还向家里要钱
其他
*
10.
您从家庭成员得到的支持或帮助有哪些【多选题】
物质支持
日常照顾
情感安慰
心理支持
康复护理
医疗支持
其他
*
11.
您的邻里关系状况
关系很好，经常互相串门，相约散步等
关系一般，见面会打招呼，但没有其他往来
关系淡漠，基本没有交集
关系较差，存在矛盾纠纷
*
12.
您与亲戚的关系状况
经常联系和走动，有事情互帮互助
关系一般，不常联系和走动
基本没有往来
*
13.
您是否帮助子女照顾孙子孙女
是
否
*
14.
您在照顾孙辈方面，存在哪些困难【多选题】
精力有限没办法随时看管
学习方面无法课业指导
孙辈不听话，比较叛逆难管
孙辈有情绪困扰时，不知道怎么与孩子交流
孙辈沉迷网络，不知道怎么引导
孙辈厌学
*
15.
您通常会进行什么社交活动【多选题】
到广场活动
到别人家聊天
参与棋牌娱乐
探亲访友
参与社区或其他单位组织的活动
不参加
其他
*
16.
您喜欢参加哪些类型的活动【多选题】
唱歌
跳舞
棋牌
节庆活动
讲座
手工
观看演出
学习智能手机
识字认字
其他
*
17.
您享受了哪些政策待遇【多选题】
高龄补贴
退休金
养老金
社会救助
其他
*
18.
您是否缴纳了医保
是
否
*
19.
您是否了解高龄补贴等相关的老年人政策
很熟悉
比较熟悉
熟悉
不太熟悉
根本不了解
*
20.
现在困扰您的问题有哪些【多选题】
经济困难
体弱多病
家庭不和，子女不孝
监护孙辈的压力
得不到尊重和关爱陪伴
缺乏娱乐活动和参与感
其他
*
21.
您在生活中能自理的日常事务有哪些【多选题】
做饭
用餐
穿衣
如厕
梳洗
自由活动
都不能
22.
您的护理需求满足情况如何
完全满足
基本满足
基本不满足
完全不满足
问卷星提供技术支持
举报