家长问卷:托班幼儿分离焦虑情况调研

一. 幼儿基本信息

幼儿姓名（可填写化名）：

幼儿性别：男女

幼儿年龄：岁个月

入托时间：年月

每日入托时家长陪伴时长：无 10 分钟以内 10-30 分钟 30 分钟以上

A1.您与孩子的关系：

妈妈

爸爸

祖父母

A3.家庭结构：

核心家庭

主干家庭

隔代抚养

B1.您是否听说过“分离焦虑”概念？

非常熟悉

有所了解

听说过但不清楚

完全没听过

二．幼儿分离焦虑表现

入托前（如早上起床、准备出门时），孩子是否有异常表现?（可多选）【多选题】

入园时与您分离的瞬间，孩子的主要反应是?（可多选）【多选题】

哭闹不止，紧抓家长不放

安静站立，眼神追随家长

时而哭闹时而平静，情绪波动大

主动与家长告别后进入班级

□其他（请注明）:______

幼儿每次与亲密代养人分离时，哭闹会持续多长时间?

转瞬

10-30分钟

2小时

2小时以上

回家后，孩子对当天在园的情绪状态表述更倾向于?

积极分享有趣的事情

抱怨在园不开心的经历

沉默不语，不愿提及

混合表述（既有开心也有不开心）

□其他（请注明）:______

三．请根据孩子近一个月的实际表现，在对应选项上打“√”（1=从不，2=偶尔，3=有时，4=经常，5=总是）

标题

	很不同意	不同意	一般	同意	很同意
1.入托后出现入睡困难、夜醒、做噩梦等睡眠问题
1.入托后出现入睡困难、夜醒、做噩梦等睡眠问题
2.入托后食欲下降，不愿吃饭、喝水
2.入托后食欲下降，不愿吃饭、喝水
3.在家变得格外黏人，不愿离开家长视线
3.在家变得格外黏人，不愿离开家长视线
4.情绪变得暴躁易怒，易发脾气或攻击他人
4.情绪变得暴躁易怒，易发脾气或攻击他人
5.无明显生病，却常说肚子疼、头疼等身体不适
5.无明显生病，却常说肚子疼、头疼等身体不适
6.出现行为倒退（如尿床、吸手指、语言幼稚化）
6.出现行为倒退（如尿床、吸手指、语言幼稚化）
7.对幼儿园相关话题敏感，一听就回避或哭闹
7.对幼儿园相关话题敏感，一听就回避或哭闹
8.在园不愿参与集体活动，喜欢独自待着
8.在园不愿参与集体活动，喜欢独自待着
9.频繁询问“什么时候来接我”，表现强烈不安
9.频繁询问“什么时候来接我”，表现强烈不安
10.入托前一晚就开始紧张、低落，抗拒去幼儿园
10.入托前一晚就开始紧张、低落，抗拒去幼儿园

四．家庭与幼儿相关情况

10.

您觉得自己的孩子属于哪种气质类型?

多血质（反应快，热情活泼）

黏液质（冷静沉着，情绪不易外露）

胆汁质（精力旺盛，行动力强）

抑郁质（观察力细腻，容易多愁善感）

12.

入托前，孩子是否有过与主要照料者长时间分离的经历?

从未有过

偶尔有（1-2) 次

多次有

其他（请注明）:

14.

您认为孩子产生分离焦虑的主要原因可能是?（可多选）【多选题】

对陌生环境和人群的恐惧

对主要照料者的过度依赖

在园生活技能不足（如不会自己吃饭、穿衣）

之前有过不愉快的入托经历

其他（请注明）:

15.

您尝试过哪些缓解孩子分离焦虑的方法?（可多选）【多选题】

提前带孩子熟悉幼儿园环境

给孩子准备安抚玩具/物品

用奖励的方式鼓励孩子入园

与孩子约定接园时间并遵守

其他（请注明）:

16.

您对智能技术（如 AI 语音交互、定制化故事等）介入缓解孩子分离焦虑的态度是?

四．意见与建议

17.

您对幼儿园缓解幼儿分离焦虑工作有哪些意见或建议？

再次感谢您的配合！