南宁市华强路小学小学生心理健康调查问卷

尊敬的家长:
您好!学校非常关心每位孩子的心理健康，为及时了解孩子的心理动态，现需家长根据对自己孩子情况的了解填写问卷。本次调查将对您填写的内容进行严格保密!请家长根据您孩子的真实情况勾选。感谢您对学校心理健康教育工作的支持与配合。
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1.
孩子姓名：
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2.
孩子性别：
男
女
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3.
年级、班级
一年级1班
一年级2班
一年级3班
一年级4班
一年级5班
二年级1班
二年级2班
二年级3班
二年级4班
二年级5班
三年级1班
三年级2班
三年级3班
三年级4班
三年级5班
四年级1班
四年级2班
四年级3班
四年级4班
五年级1班
五年级2班
五年级3班
五年级4班
五年级5班
六年级1班
六年级2班
六年级3班
六年级4班
六年级5班
*
4.
您孩子的家庭情况是
孩子属于留守学生
孩子属于单亲家庭
孩子与父母不同住
孩子父母离异
孩子与父母长期分居
孩子属于重组家庭
孩子是独生子女
孩子离家出走，经常夜不归宿
以上均不是
*
5.
您现在与孩子的亲子关系如何?
非常融洽，更加亲密
关系较以前有所改善
偶尔吵架，但很快缓和
矛盾更多了，关系变紧张
和往常一样
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6.
您与孩子的主要亲子矛盾集中在哪些方面?[多选题]【多选题】
学习与作业
电子产品或网络的使用
作息时间
运动锻炼
家务分配
休闲娱乐
其他
以上均不是
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7.
开学后，您孩子的情绪状态是:
恐慌
焦虑
低落、沮丧
烦躁、易怒
无助、迷茫
对生活感到无趣、无聊
平静
愉快
兴奋
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8.
您的孩子是否被医院诊断为心理疾病?(以医院开的证明为依据)
多动症或注意力缺陷(ADHD)
自闭症或阿斯伯格综合症
情绪障碍
强迫症
焦虑症
精神病性障碍
人格障碍
反应性精神病障碍
心理生理障碍
其他精神病
疑似心理异常
抑郁症或抑郁状态
以上均无
*
9.
暑假以来，您的孩子是否有暴力行为？
是
否
*
10.
暑假以来，您的孩子是否有严重的自我伤害行为？
是
否
*
11.
您的家庭近期是否有变故？
是
否
*
12.
您的孩子是否存在人际交往方面的困难？
是
否
13.
您在陪伴孩子成长的过程中有什么困惑？（选填）
如果有需要，请拨打心理热线，全国统一心理援助热线12356、青少年心理服务咨询热线
12355、南宁市未成年人心理健康辅导中心咨询热线0771-2628005、南宁市心理援助热线0771-3290001。
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