“上海临床队列”青光眼示范性临床队列研究信息采集表（视觉功能问卷）

视觉功能问卷（VFQ-25）
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1.
您的姓名是：
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2.
您认为自己的总体健康状况是（在一个以0代表与死亡一样差的情况，而10代表可能有的最佳健康状况的量表上，整体健康的自我评估）?
A. 1分
B. 2分
C. 3分
D. 4分
E. 5分
F. 6分
G. 7分
H. 8分
I. 9分
J. 10分
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3.
您认为自己的总体视力状况是（在一个以0代表最差的视力，即无异于失明甚至更坏，而10代表视力处于最佳状态的量表上，整体视力的自我评估）?
A. 1分
B. 2分
C. 3分
D. 4分
E. 5分
F. 6分
G. 7分
H. 8分
I. 9分
J. 10分
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4.
您经常担心自己的视力吗?
A. 从来没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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5.
您眼内或眼周的疼痛或不适感程度如何（例如：烧灼、瘙痒或酸痛）
没有
轻度
中度
严重
很严重
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6.
您阅读报纸上的普通印刷体字有多少困难
毫无困难
有点困难
中等困难
极其困难
因为视力的原因而停止了做此事
因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
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7.
您从事需要近距离才能看得清楚的工作或爱好（如烹饪、缝纫、修理家里的东西或使用手工工具）有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
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8.
因为视力的原因，您在塞满东西的货架上寻找某物有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
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9.
您阅读街道路牌或商店名称有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
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10.
因为视力的原因，您在昏暗的灯光下或夜间迈下台阶、楼梯或路边石有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
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11.
因为视力的原因，您在步行时注意身体两侧物体方面有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
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12.
因为视力的原因，您看别人对您所说的话的反应方面有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
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13.
因为视力的原因，您在挑选和搭配自己衣服方面有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
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14.
因为视力的原因，您在别人家里、在聚会时或在餐厅里与别人见面有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
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15.
因为视力的原因，您外出看电影、戏剧或体育赛事有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
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16.
14（副）.因为视力的原因，您在观看和欣赏电视节目时有多大困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
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17.
如果目前仍在驾驶，您白天在熟悉的地方驾驶有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
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18.
您在夜间驾驶有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
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19.
因为视力的原因，您完成的事情比您希望的少吗?
A. 经常
B. 有时
C. 很少
D. 从来没有
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20.
因为视力的原因，您在工作时间或其他活动时间的长短上面受到限制吗?
A. 经常
B. 有时
C. 很少
D. 从来没有
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21.
您眼内或眼周的疼痛或不适感（例如:烧灼、瘙痒或酸痛）使您无法做自己想做的事吗?
A. 经常
B. 有时
C. 很少
D. 从来没有
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22.
“因为视力的原因，我大部分时间待在家中”，您认为这句话符合您的情况吗?
A. 完全真实
B. 大部分真实
C. 不确定
D. 大部分不符
E. 完全不符
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23.
“因为视力的原因，我经常有挫折感”，您认为这句话符合您的情况吗?
A. 完全真实
B. 大部分真实
C. 不确定
D. 大部分不符
E. 完全不符
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24.
“因为视力的原因，我对事情的控制能力大大减弱了”，您认为这句话符合您的情况吗?
A. 完全真实
B. 大部分真实
C. 不确定
D. 大部分不符
E. 完全不符
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25.
“因为视力的原因，我不得不过多地依赖别人告诉我情况”，您认为这句话符合您的情况吗?
A. 完全真实
B. 大部分真实
C. 不确定
D. 大部分不符
E. 完全不符
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26.
“因为视力的原因，我需要从别人那里得到很多帮助”，您认为这句话符合您的情况吗?
A. 完全真实
B. 大部分真实
C. 不确定
D. 大部分不符
E. 完全不符
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27.
“因为视力的原因，我担心会做一些让我或其他人感到尴尬的事情”，您认为这句话符合您的情况吗?
A. 完全真实
B. 大部分真实
C. 不确定
D. 大部分不符
E. 完全不符
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