驻马店市某社区老年人衰弱水平现状调查[复制]

年龄

性别

女

男

文化程度

小学及以下

中学或中专

大专及以上

婚姻状况

已婚

未婚

离婚

丧偶

居住情况

独居

非独居

医保类型

居民医保

职工医保

自费

吸烟史

有

无

饮酒史

有

无

在过去一年里是否跌倒过

有

无

10.

慢性病史

高血压

糖尿病

冠心病

无

11.

认知

	正确	指针轻微错位	其他错误
这是一个钟面，请标出数字的位置，并画出11点10分的时针和分针位置
这是一个钟面，请标出数字的位置，并画出11点10分的时针和分针位置

12.

基础健康状况

	0次	1-2次	2次
去年住院次数
去年住院次数

13.

基础健康状况

	"很棒“很好”“好”	一般	欠佳
你如何评价自身的健康状况
你如何评价自身的健康状况

14.

独立性

	0-1项	2-4项	5-8项
进行以下哪些活动时，你需要帮助？（食物烹调、购物、户外交通使用电话、做家务、洗衣服、管理财务、服药）
进行以下哪些活动时，你需要帮助？（食物烹调、购物、户外交通使用电话、做家务、洗衣服、管理财务、服药）

15.

社会支持

	总是	有时	从不
当你需要时，是否能顺利求助？
当你需要时，是否能顺利求助？

16.

药物使用

	否	是
是否常规服用5种以上的药物
是否常规服用5种以上的药物

17.

药物使用

	否	是
是否有时忘记服药
是否有时忘记服药

18.

营养

	否	是
最近是否有体重下降，有衣服变宽松的感觉？
最近是否有体重下降，有衣服变宽松的感觉？

19.

情绪

	否	是
经常感到伤心或失落？
经常感到伤心或失落？

20.

失禁

	否	是
是否有控制不住小便的时候？
是否有控制不住小便的时候？

21.

标题

	0-10s	11-20s	大于20s，或拒绝或需要协助完成
坐在这把椅子上，背部和手部放松。当我说“走”时请站起来，以舒适安全的步调走到标记处（约3米），返回椅子处并坐下
坐在这把椅子上，背部和手部放松。当我说“走”时请站起来，以舒适安全的步调走到标记处（约3米），返回椅子处并坐下