宿舍心理健康问卷调查表

一、基本信息
1.
宿舍号
*
2.
性别
男
女
二、宿舍关系与氛围
*
3.
宿舍人际关系整体和谐程度
很和谐
基本和谐
说不清
不和谐
*
4.
舍友间情感交流频率
经常
一般
很少
从不
三、异常状态排查（如果选是需要提交名字以及具体情况）
*
5.
家庭出现重大变故（如家庭成员发生意外/家庭
受灾/与父母较为激烈争吵等）
是
否
*
6.
情绪出现明显异常（如高度焦虑、恐惧/ 情绪易
冲动/情绪异常低落等）
是
否
*
7.
发生情感问题（如失恋/与恋人激烈争吵等)
是
否
*
8.
学业方面困扰（如作弊被抓/挂科/学习吃力/
无故旷课增多等）
是
否
*
9.
人际关系出现问题（如与人争执/受多人排挤
等）
是
否
*
10.
谈论生死及自杀方法（如在微信、微博、信件、
日记、图画中流露死亡念头）
是
否
*
11.
出现严重行为异常（如行为古怪/无故送人礼
物、赔礼道歉、述说告别/疑神疑鬼等）
是
否
12.
如果其他请补充说明
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