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社区老年人公共卫生服务需求与供给匹配度调查问卷
录音中...
尊敬的社区老年居民：您好！我们正在进行一项关于社区老年人公共卫生服务需求与供给匹配度的调查。本问卷旨在了解您对社区公共卫生服务的实际需求以及目前服务供给的情况，以便为改善社区公共卫生服务提供参考。您的回答对我们非常重要，请根据您的真实情况和感受填写。本问卷采取匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
请选择
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
*
3.
您的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
*
4.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上
*
5.
您是否与家人同住
是，与配偶同住
是，与子女同住
是，与其他亲属同住
否，独居
*
6.
您的主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
个人储蓄
其他
*
7.
您所在的省市
*
8.
您在本社区居住的时间
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
*
9.
您目前患有哪些慢性疾病（可多选）
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
关节炎
骨质疏松
高脂血症
其他
无慢性疾病
*
10.
您的健康状况自评
很好
较好
一般
较差
很差
*
11.
您是否定期进行健康体检
每年1次及以上
每2年1次
每3年1次
从未体检
*
12.
您最近一次体检的地点
社区卫生服务中心/站
综合医院
专科医院
其他医疗机构
未体检
*
13.
您获取健康信息的主要渠道（可多选）
【多选题】
社区卫生服务中心宣传
电视/广播
报纸/杂志
网络（微信、网站等）
医生建议
家人/朋友告知
其他
接下来是关于社区公共卫生服务需求的问题，请根据您的实际需求程度进行选择。
*
14.
您对以下社区公共卫生服务的需求程度（1分表示非常不需要，5分表示非常需要）
1分（非常不需要）
2分（不太需要）
3分（一般）
4分（比较需要）
5分（非常需要）
定期健康体检服务
定期健康体检服务
慢性病管理服务（如高血压、糖尿病管理）
慢性病管理服务（如高血压、糖尿病管理）
疫苗接种服务（如流感疫苗、肺炎疫苗）
疫苗接种服务（如流感疫苗、肺炎疫苗）
健康咨询与指导服务
健康咨询与指导服务
康复理疗服务
康复理疗服务
中医养生保健服务
中医养生保健服务
心理健康咨询服务
心理健康咨询服务
急救知识与技能培训
急救知识与技能培训
老年营养膳食指导
老年营养膳食指导
家庭医生签约服务
家庭医生签约服务
*
15.
您认为社区最应该优先提供的公共卫生服务是
定期健康体检服务
慢性病管理服务
疫苗接种服务
健康咨询与指导服务
康复理疗服务
中医养生保健服务
心理健康咨询服务
其他
*
16.
请对您需要的社区公共卫生服务按重要性从高到低排序（拖动选项调整顺序）
【请选择
全部
项并排序】
定期健康体检服务
慢性病管理服务
疫苗接种服务
健康咨询与指导服务
康复理疗服务
中医养生保健服务
心理健康咨询服务
急救知识与技能培训
老年营养膳食指导
家庭医生签约服务
*
17.
您希望社区卫生服务中心提供的健康讲座主题更侧重于
慢性病防治
合理用药知识
老年常见疾病预防
养生保健方法
心理健康调适
其他
*
18.
您是否需要社区提供上门医疗服务
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
*
19.
如果社区提供上门医疗服务，您能接受的付费标准是
完全免费
少量付费（每次10-30元）
中等付费（每次30-50元）
较高付费（每次50元以上）
无所谓
以下是关于社区公共卫生服务供给情况的问题，请根据您的实际体验进行回答。
*
20.
您是否知道社区卫生服务中心提供以下服务（知道/不知道）
知道
不知道
定期健康体检服务
定期健康体检服务
慢性病管理服务
慢性病管理服务
疫苗接种服务
疫苗接种服务
健康咨询与指导服务
健康咨询与指导服务
康复理疗服务
康复理疗服务
中医养生保健服务
中医养生保健服务
心理健康咨询服务
心理健康咨询服务
急救知识与技能培训
急救知识与技能培训
老年营养膳食指导
老年营养膳食指导
家庭医生签约服务
家庭医生签约服务
*
21.
您是否使用过社区卫生服务中心提供的以下服务（使用过/未使用过）
使用过
未使用过
定期健康体检服务
定期健康体检服务
慢性病管理服务
慢性病管理服务
疫苗接种服务
疫苗接种服务
健康咨询与指导服务
健康咨询与指导服务
康复理疗服务
康复理疗服务
中医养生保健服务
中医养生保健服务
心理健康咨询服务
心理健康咨询服务
急救知识与技能培训
急救知识与技能培训
老年营养膳食指导
老年营养膳食指导
家庭医生签约服务
家庭医生签约服务
*
22.
您对社区卫生服务中心提供的以下服务的满意度（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
1分（非常不满意）
2分（不太满意）
3分（一般）
4分（比较满意）
5分（非常满意）
服务态度
服务态度
服务质量
服务质量
服务效率
服务效率
服务环境
服务环境
服务价格合理性
服务价格合理性
专业水平
专业水平
*
23.
您认为社区公共卫生服务的供给能否满足您的需求
完全能满足
基本能满足
部分能满足
基本不能满足
完全不能满足
*
24.
您对社区卫生服务中心的服务覆盖范围（如服务项目、服务人群）是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
25.
您认为社区公共卫生服务在哪些方面最需要改进（可多选）
增加服务项目
提高服务质量
改善服务环境
延长服务时间
降低服务价格
加强宣传推广
其他
*
26.
您前往社区卫生服务中心的交通便利性如何
非常便利
比较便利
一般
不太便利
非常不便利
*
27.
您认为社区卫生服务中心的医务人员专业水平如何
非常高
比较高
一般
比较低
非常低
最后是关于社区老年人公共卫生服务需求与供给匹配度的综合问题及您的建议。
*
28.
您向其他老年人推荐本社区公共卫生服务的可能性有多大？
不可能
极有可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
29.
您认为目前社区公共卫生服务的需求与供给匹配程度如何
非常匹配
比较匹配
一般
不太匹配
非常不匹配
*
30.
您认为导致社区公共卫生服务需求与供给不匹配的主要原因有哪些（可多选）
【多选题】
服务供给不足
服务宣传不到位
服务内容与需求不符
服务质量不高
服务价格不合理
其他
*
31.
您对社区公共卫生服务政策的了解程度
很不了解(0)
非常了解(100)
*
32.
如果社区计划新增一项公共卫生服务，您希望是
老年病专科门诊
上门护理服务
健康管理档案在线查询
远程医疗咨询
其他
*
33.
您对改善社区老年人公共卫生服务有哪些具体的意见或建议？
*
34.
您认为还有哪些未被提及但您需要的社区公共卫生服务？
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