乔底村卫生室服务满意度调查表三

亲爱的村民朋友：
您好！为了解您对我们村卫生室服务的满意程度，进一步提升服务质量，更好地为您和家人的健康服务，我们特进行此次问卷调查。本问卷采用匿名方式，请您根据实际情况放心填写。您的宝贵意见对我们非常重要！感谢您的支持与配合！
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
18岁以下
18-35岁
36-55岁
56-70岁
70岁及以上
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3.
您近期（半年内）是否在村卫生室就诊/接受过服务？
是
否
*
4.
就诊环境
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不了解/未体验
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5.
整洁度、通风、基本设施等。
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不了解/未体验
*
6.
服务态度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不了解/未体验
*
7.
医生/工作人员是否热情耐心
是
否
*
8.
挂号、就诊、取药等候时长
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不了解/未体验
*
9.
医生/工作人员诊疗技术
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不了解/未体验
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10.
药品价格（药品价格是否合理、透明）
是
否
*
11.
药品供应（常用药是否齐全、能否及时买到）
是
否
*
12.
收费规范（收费是否乱收费）
是
否
*
13.
新农合/医保报销（报销是否方便、及时）
是
否
*
14.
健康档案管理（是否为您建立/更新健康档案）
是
否
*
15.
健康教育与宣传（常见病预防、健康知识宣传等）

是
否
*
16.
慢病管理服务（高血压、糖尿病等随访指导）
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不了解/未体验
*
17.
预防接种服务（通知、安排是否到位）
是
否
*
18.
整体服务满意度（对卫生室服务的总体评价）
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不了解/未体验
19.
您认为本村卫生室做得最好的方面是什么？
20.
您认为本村卫生室最需要改进的地方是什么？
21.
您对村卫生室还有哪些具体的建议或希望提供的服务？
*
22.
您平时获取健康信息的主要渠道是？【多选题】
村医
卫生室宣传栏
亲戚朋友
电视/广播
手机/网络
其他
23.
您最希望村卫生室增加哪方面的服务或信息？
问卷星提供技术支持
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