消化性溃疡患者调查问卷

尊敬的病友：
您好！为了解饮食护理对消化性溃疡康复的效果，并更好地指导临床护理工作，特开展此次调查。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，我们将对您的个人信息严格保密。感谢您的配合与支持！
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一般资料调查
1.您的年龄：
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2.您的性别
男
女
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3.您的文化程度
小学及以下
初中，中专
高中，大专
本科及以上
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4.您的病程
小于1年
1-5年
5-10年
大于10年
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5.您的疾病类型
胃溃疡
十二指肠溃疡
复合型溃疡
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6.您是否接受过系统的饮食健康教育
是
否
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焦虑自评量表SAS
1. 我觉得比平常容易紧张和着急
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间|
D.绝大部分或全部时间
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2. 我无缘无故地感到害怕
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
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3. 我容易心里烦乱或觉得惊恐
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
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4. 我觉得我可能将要发疯
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
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5. 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
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6. 我手脚发抖打颤
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时|
D.绝大部分或全部时间
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7. 我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
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8. 我感觉容易衰弱和疲乏
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
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9. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
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10. 我觉得心跳得很快
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
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11. 我因为一阵阵头晕而苦恼
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
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12. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
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13. 我吸气呼气都感到很容易
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
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14. 我的手脚麻木和刺痛
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
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15. 我因为胃痛和消化不良而苦恼
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
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16. 我常常要小便
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
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17. 我的手脚常常是干燥温暖的
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
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18. 我脸红发热
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
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19. 我容易入睡并且一夜睡得很好
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
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20. 我做恶梦
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
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指导语:请您根据自己的实际疼痛感受，选择一个最能代表您过去24小时内疼痛程度的数字。0分代表完全无痛，10分代表您能想象的最剧烈的疼痛。
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1. 您现在所处的疼痛程度是?
A.0分(无痛)|
B.1分|
C.2分|
D.3分|
E.4分|
F.5分(中度痛)|
G.6分|
H.7分|
I.8分|
J.9分|
K.10分(最剧烈疼痛)
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2. 过去24小时内，您最剧烈的疼痛程度是?
A.0分(无痛)|
B.1分|
C.2分|
D.3分|
E.4分|
F.5分(中度痛)|
G.6分|
H.7分|
I.8分|
J.9分|
K.10分(最剧烈疼痛)
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3. 过去24小时内，您最轻微的疼痛程度是?
A.0分(无痛)|
B.1分|
C.2分|
D.3分|
E.4分|
F.5分(中度痛)|
G.6分|
H.7分|
I.8分|
J.9分|
K.10分(最剧烈疼痛)
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4. 过去24小时内，您的平均疼痛程度是?
A.0分(无痛)|
B.1分|
C.2分|
D.3分|
E.4分|
F.5分(中度痛)|
G.6分|
H.7分|
I.8分|
J.9分|
K.10分(最剧烈疼痛)
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SF36健康调查简表
1. 总体来讲，您的健康状况是:
A.非常好|
B.很好|
C.好|
D.一般|
E.差
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2. 跟1年前相比，您觉得现在的健康状况是:
A.比1年前好多了|
B.比1年前好一些|
C.跟1年前差不多|
D.比1年前差一些|
E.比1年前差多了
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3. 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制这些活动?如果有限制，程度如何?
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(1) 重体力活动(如跑步、举重物、参加剧烈运动等)
A.限制很大|
B.有些限制|
C.毫无限制
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(2) 适度活动(如移桌子、扫地、做操等)
A.限制很大|
B.有些限制|
C.毫无限制
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(3) 手提日用品(如买菜、购物等)
A.限制很大|
B.有些限制|
C.毫无限制
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(4) 上几层楼梯
A.限制很大|
B.有些限制|
C.毫无限制
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(5) 上一层楼梯
A.限制很大|
B.有些限制|
C.毫无限制
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(6) 弯腰、屈膝、下蹲
A.限制很大|
B.有些限制|
C.毫无限制
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(7) 步行1500米左右的路程
A.限制很大|
B.有些限制|
C.毫无限制
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(8) 步行800米左右的路程
A.限制很大|
B.有些限制|
C.毫无限制
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(9) 步行约100米的路程
A.限制很大|
B.有些限制|
C.毫无限制
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(10) 自己洗澡、穿衣
A.限制很大|
B.有些限制|
C.毫无限制
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4. 在过去4周，您是否因为身体健康原因，在工作或日常活动中出现下列问题?
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(1) 减少了工作或其他活动的时间
A.是|
B.否
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(2) 本来想做的事情只能完成一部分
A.是|
B.否
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(3) 想要干的工作或活动种类受到限制
A.是|
B.否
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(4) 完成工作或其他活动有困难(比如更费力)
A.是|
B.否
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5. 在过去4周，您是否因为情绪原因(如沮丧、焦虑)，在工作或日常活动中出现下列问题?
*
(1) 减少了工作或其他活动的时间
A.是|
B.否
*
(2) 本来想做的事情只能完成一部分
A.是|
B.否
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(3) 干事情不如平时仔细
A.是|
B.否
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6. 在过去4周，您的健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或团体的正常社交活动?
A.完全没有影响|
B.有一点影响|
C.中等影响|
D.影响很大|
E.影响极大
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7. 在过去4周，您有身体疼痛吗?
A.完全没有疼痛|
B.很轻微疼痛|
C.轻微疼痛|
D.中等疼痛|
E.严重疼痛|
F.很严重疼痛
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8. 在过去4周，身体疼痛在多大程度上影响了您的正常工作(包括家务)?
A.完全没有影响|
B.有一点影响|
C.中等影响|
D.影响很大|
E.影响极大
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9. 以下问题有关您过去4周的自我感觉和情况。请选择最接近的答案。
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(1) 您觉得生活充实
A.所有时间|
B.大部分时间|
C.比较多时间|
D.一部分时间|
E.小部分时间|
F.没有此感觉
*
(2) 您是一个敏感的人
A.所有时间|
B.大部分时间|
C.比较多时间|
D.一部分时间|
E.小部分时间|
F.没有此感觉
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(3) 您的情绪非常不好，什么事都不能让您高兴
A.所有时间|
B.大部分时间|
C.比较多时间|
D.一部分时间|
E.小部分时间|
F.没有此感觉
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(4) 您心里很平静
A.所有时间|
B.大部分时间|
C.比较多时间|
D.一部分时间|
E.小部分时间|
F.没有此感觉
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(5) 您做事精力充沛
A.所有时间|
B.大部分时间|
C.比较多时间|
D.一部分时间|
E.小部分时间|
F.没有此感觉
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(6) 您的情绪低落
A.所有时间|
B.大部分时间|
C.比较多时间|
D.一部分时间|
E.小部分时间|
F.没有此感觉
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(7) 您觉得筋疲力尽
A.所有时间|
B.大部分时间|
C.比较多时间|
D.一部分时间|
E.小部分时间|
F.没有此感觉
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(8) 您是个快乐的人
A.所有时间|
B.大部分时间|
C.比较多时间|
D.一部分时间|
E.小部分时间|
F.没有此感觉
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(9) 您感觉厌烦
A.所有时间|
B.大部分时间|
C.比较多时间|
D.一部分时间|
E.小部分时间|
F.没有此感觉
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(10) 您的健康限制了您的社交活动(如走亲访友)
A.所有时间|
B.大部分时间|
C.比较多时间|
D.一部分时间|
E.小部分时间|
F.没有此感觉
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10. 请选择最能准确描述您健康状况的选项。
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(1) 我好像比别人容易生病
A.全部正确|
B.大部分正确|
C.不知道|
D.大部分错误|
E.全部错误
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(2) 我跟认识的人一样健康
A.全部正确|
B.大部分正确|
C.不知道|
D.大部分错误|
E.全部错误
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(3) 我认为我的健康状况会变差
A.全部正确|
B.大部分正确|
C.不知道|
D.大部分错误|
E.全部错误
*
(4) 我的健康状况非常好
A.全部正确|
B.大部分正确|
C.不知道|
D.大部分错误|
E.全部错误
问卷到此结束，再次感谢您的配合，祝您早日康复！
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