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清肺戒烟产品使用问卷（7天）
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1.
请问您的花名是？
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2.
请问您使用这款产品的频率是？
每天
每周6次
每周5次
每周4次
每周3次
每周2次
每周1次
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3.
请问您没有每天使用这款产品的原因是？
【多选题】
出现副作用
戒断反应难以忍受
没有形成固定习惯，有时会忘记服用
一次服用的数量较多/每天需服用的频率太高，觉得麻烦
其他，请填写
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4.
请问在使用清肺戒烟产品前，您觉得您自身有哪些因吸烟导致的身体健康问题呢？
【多选题】
肺部受损，起床后剧烈咳痰，
体能下降（爬楼梯气喘，运动时胸痛）
咽喉不适，喉咙持续嘶哑/喉咙异物感/慢性咽炎
皮肤状态差，面部灰黄
胸闷/胸部发紧
睡眠障碍/偶尔头晕
其它，请填写
*
5.
请问您在服用该产品7天后，肺部受损，起床后剧烈咳痰症状改善程度如何？
症状显著加重（每天起床剧烈咳嗽）
症状轻微加重
症状没有变化
症状有所改善
症状显著改善（偶尔早上起床咳嗽)
症状消失
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6.
请问您在服用该产品7天后，体能下降（爬楼梯气喘，运动时胸痛）症状改善程度如何？
症状显著加重（每次爬楼梯气喘，每次运动时胸痛）
症状轻微加重
症状没有变化
症状有所改善
症状显著改善（爬楼梯偶尔气喘，运动时偶尔胸痛)
症状消失
*
7.
请问您在服用该产品7天后，咽喉不适，喉咙持续嘶哑/喉咙异物感/慢性咽炎症状改善程度如何？
症状显著加重（每天咽喉强烈不适）
症状轻微加重
症状没有变化
症状有所改善
症状显著改善（咽喉不适问题偶尔出现）
症状消失
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8.
请问您在服用该产品7天后，皮肤状态差（
皮肤干燥、色素沉着、毛孔粗大、皮肤下垂、产生色斑等
）
，面部灰黄症状改善程度如何？
症状显著加重
症状轻微加重
症状没有变化
症状有所改善
症状显著改善
症状消失
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9.
请问您在服用该产品7天后，胸闷/胸部发紧症状改善程度如何？
症状显著加重（每天胸闷/胸部发紧）
症状轻微加重
症状没有变化
症状有所改善
症状显著改善（偶尔胸闷/胸部发紧）
症状消失
*
10.
请问您在服用该产品7天后，睡眠障碍/头晕症状改善程度如何？
症状显著加重（每天出现睡眠障碍/头晕症状)
症状轻微加重
症状没有变化
症状有所改善
症状显著改善（偶尔出现睡眠障碍/头晕症状)
症状消失
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11.
请问您在服用这款产品期间是否有出现以下戒断反应？
【多选题】
有吸烟的冲动
易激惹、受挫感或生气
难以集中注意力
食欲增加
情绪低落
焦虑
坐立不安
入睡困难
睡眠易醒
其它，请注明
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12.
请问您在服用这款产品期间有吸烟的冲动的程度如何？
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
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13.
请问您在服用这款产品期间易激惹、受挫感或生气的程度如何？
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
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14.
请问您在服用这款产品期间注意力不集中的程度如何？
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
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15.
请问您在服用这款产品期间食欲增加的程度如何？
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
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16.
请问您在服用这款产品期间出现情绪低落的程度如何？
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
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17.
请问您在服用这款产品期间感到焦虑的程度如何？
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
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18.
请问您在服用这款产品期间坐立不安的程度如何？
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
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19.
请问您在服用这款产品期间入睡困难的程度如何？
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
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20.
请问您在服用这款产品期间睡眠易醒的程度如何？
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
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21.
对于您使用的这款戒烟产品，您对其戒烟效果是否满意呢？
非常不满意
比较不满意
一般
比较满意
非常满意
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22.
您对于这款戒烟产品的效果满意度较高，请问您满意的原因是什么？
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23.
您对于这款戒烟产品的效果满意度不高，请问您不太满意的原因是什么？
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24.
您对这款戒烟产品比较满意/非常满意，请问您觉得您在服用完7天能感受到哪些效果呢？
【多选题】
烟草味和抽烟带来的愉快感减少
抽烟的支数有所减少
看到他人抽烟或者他人怂恿抽烟，能下意识拒绝
其他，请填写
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25.
请问相比服用这款戒烟产品之前，在服用此款戒烟产品后的第7天抽烟的支数减少了多少支？
0-5支
6-10支
11-15支
16-20支
21-25支
26-30支
31支及以上
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