癌症患者自我管理效能感量表与生活质量量表

本问卷仅供研究者研究，不会泄露您的任何隐私，请您如实填写，感谢您的参与配合。
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性别
男
女
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年龄
0-18
18-30
30-45
45-60
60及以上
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文化程度
文盲
小学
中学
高中
大专
大学及以上
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婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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健康状况
癌症稳定期
癌症复发进展期
中文版癌症患者自我管理效能感量表(C-SUPPH）
       以下28个问題是想了解一下您应对疾病的自信心程度。请根据您的实际自信心程度，在每句后面相应的选项里打“√”。谢谢您的配合。
*
1.从我的意识中排除令人苦恼的想法
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
2.利用放松来减轻我的焦虑
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
3.主动寻找方法来缓解压力
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
4.做事情来帮助我克服当前的情绪困扰
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
5.即使是当我感觉不好时，我也会努力缓解压力
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
6.设法控制疾病相关的焦虑，不让它发展到无法控制的程度
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
7.想想那些比我年轻的人都生病了，自己的身体状况还算是好的了
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
8.通过关注与我疾病不相关的事情来减轻我的焦虑
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
9.相信压力是可以被控制的
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
10.能从医生推荐的治疗方法中选择一种适合我自己的方法
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
11.能对于自己的治疗方案做出选择
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
12.能自己决定接受或不接受治疗
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
13.自从生病后，仍能体验到生活的乐趣
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
14.能为自己做些特别的事情让生活更美好
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
15.相信自己能够应付疾病压力
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
16.尽自己的能力帮助其他病人度过疾病和治疗
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
17.相信治疗还没有那么糟
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
18.使自己的压力控制在健康的范围内
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
19.关注生活中其他重要的问题
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
20.相信我能够找到自我内在的力量(信仰、意志等）来治疗
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
21.相信自己一定会战胜疾病
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
22.找到一种方法来帮助我度过这段困难时间
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
23.我对于自己的健康状态持有积极的态度
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
24.做事情帮助我克服当前躯体上的困扰
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
25.做事情来控制我的疲乏
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
26.如果我感到郁闷，我会想办法自我调整
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
27.能够积极应对治疗的副作用
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
28.能正确处理疾病和治疗带来的沮丧情绪
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
EORTC生活质量测定量表QLQ-C30 (V3.0)
      我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求选择最能反映您情况的那个文字。您所提供的资料我们将会严格保密。
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1.您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱?
没有
有点
相当
非常
*
2.长距离行走对您来说有困难吗?
没有
有点
相当
非常
*
3.户外短距离行走对您来说有困难吗?
没有
有点
相当
非常
*
4.您白天需要呆在床上或椅子上吗?
没有
有点
相当
非常
*
5.您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗?
没有
有点
相当
非常
*
6.在过去的一星期内，您在工作和日常活动中是否受到限制?
没有
有点
相当
非常
*
7.在过去的一星期内，您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?
没有
有点
相当
非常
*
8.在过去的一星期内，您有气促吗?
没有
有点
相当
非常
*
9.在过去的一星期内，您有疼痛吗?
没有
有点
相当
非常
*
10.在过去的一星期内，您需要休息吗?
没有
有点
相当
非常
*
11.在过去的一星期内，您睡眠有困难吗?
没有
有点
相当
非常
*
12.在过去的一星期内，您觉得虚弱吗?
没有
有点
相当
非常
*
13.在过去的一星期内，您食欲不振（没有胃口）吗?
没有
有点
相当
非常
*
14.在过去的一星期内，您觉得恶心吗?
没有
有点
相当
非常
*
15.在过去的一星期内，您有呕吐吗?
没有
有点
相当
非常
*
16.在过去的一星期内，您有便秘吗?
没有
有点
相当
非常
*
17.在过去的一星期内，您有腹泻吗?
没有
有点
相当
非常
*
18.在过去的一星期内，您觉得累吗?
没有
有点
相当
非常
*
19.在过去的一星期内，疼痛影响您的日常活动吗?
没有
有点
相当
非常
*
20.在过去的一星期内，您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视?
没有
有点
相当
非常
*
21.在过去的一星期内，您觉得紧张吗?
没有
有点
相当
非常
*
22.在过去的一星期内，您觉得忧虑吗?
没有
有点
相当
非常
*
23.在过去的一星期内，您觉得脾气急躁吗?
没有
有点
相当
非常
*
24.在过去的一星期内，您觉得压抑（情绪低落）吗?
没有
有点
相当
非常
*
25.在过去的一星期内，您感到记忆困难吗?
没有
有点
相当
非常
*
26.在过去的一星期内，您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗?
没有
有点
相当
非常
*
27.在过去的一星期内，您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗?
没有
有点
相当
非常
*
28.在过去的一星期内，您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗?
没有
有点
相当
非常
*
29．您如何评价在过去一星期内您总的健康情况?
非常差
非常好
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30．您如何评价在过去一星期内您总的生命质量?
非常差
非常好
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