丹枫琼浆—健康信息表

客户基本信息
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姓名：
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性别
男
女
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电话
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微信号
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出生日期
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职业
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收入水平
年薪5-10万
年薪10-15万
年薪15-20万
年薪20万+
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兴趣爱好
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地址
客户身体信息
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身高（公分）
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体重（公斤）
体脂率(选填)
BMI（选填）
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近半年内做过体检
是
否
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是否有异常指标？如有，请填入指标名称
是
否
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饮用本品主要目的（可多选）【多选题】
调理体重
调理体质
备孕
调理睡眠
调理肠胃
其他
身体状况调查（可多选）
有相应病症，请在□内打√，“/”前填写实际数值，“/”后填写服药后数值
高血压
血压（收缩压）
/  ( <120mmHg )
血压（舒张压）
/  ( <80mmHg )
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高脂血症【多选题】
HDL-C（高密度脂蛋白）
LDL-C（高密度脂蛋白）
甘油三酯
总胆固醇
血清胆固醇
其他( 饭后是否容易困 )
无
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血管类疾病【多选题】
动脉硬化
脑中风
其他
无
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心脏疾病【多选题】
心绞痛
心肌梗塞
心律不齐
其他
无
糖尿病
饭前血糖值
/( 3.6~6.1mmol/L )
糖化血色素
/( 4.5~6.5% )
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肝脏疾病【多选题】
脂肪肝
肝硬化
肝癌
肝炎带原
甲、乙、丙型肝炎
其他
无
肝脏相关指标
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SGOT（谷草转氨酶）
/( 0~40U/L )
SGPT（谷丙转氨酶）
/( 0~40U/L )
AFP（甲胎蛋白）
/(20ng/ml)
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痛风
请填写尿酸值   ( 男3~7mg/dl，女2~6mg/dl )
经常发作
偶尔发作
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肾脏疾病【多选题】
肾炎
尿毒症
肾透析每周几次？
尿素氮( 2.6~8.3mmol/L )
肌酸酐( 0~159umol/L )
无
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其他内分泌疾病【多选题】
甲状腺低下
甲状腺亢进
前列腺肿大
其他（是否使用过减肥产品）
无
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肠胃疾病【多选题】
胃溃疡
十二指肠溃疡
胃酸过多
胀气
消化不良
肠粘连
习惯性拉肚子
胃食道逆流
痔疮
瘘管
胃炎
肠炎
其他
无
*
排便情况：
每天几次？
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过敏性疾病【多选题】
过敏性鼻炎
鼻蓄脓
气喘
皮肤过敏
湿疹
荨麻疹
异位性皮肤炎
过敏原（如有过敏史，请务必填写此项）
其他
无
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免疫性疾病【多选题】
常感冒
每年几次？
红斑性狼疮
类风湿性关节炎
常嘴破
其他
无
*
是否有肿瘤？如有，请填入部位
有
无
*
眼部疾病【多选题】
散光
近视
远视
眼红
干涩
瘙痒
畏光
弱视
刺痛
敏感
疲倦
灼热
老花眼
青光眼
白内障
干眼症
视力模糊
分泌物增多
飞蚊症
黄斑部病变
糖尿病视网膜病变
其他
无
视力
*
检查：左眼右眼
       （日期：）
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骨科疾病【多选题】
颈椎
腰椎
其他
无
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其他病症
服药情况*
每日服用的保健品：    
中药：    
西药：药名 每日 次
饭前/饭后：
生活情况
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食量：
偏小
正常
偏大
*
口味：
甜
酸
辣
其他（上述不吃的）
*
特殊嗜好：【多选题】
抽烟
喝酒
茶
咖啡
口香糖
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家族遗传病史：
*
睡眠：【多选题】
多梦
易醒
失眠
易起夜
其他：
*
运动情况：【多选题】
瑜伽
健身
游泳
跑步
其他
*
每周运动量：
*
气色：【多选题】
暗黄
痘痘
斑点
问卷星提供技术支持
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