癌症复发恐惧及相关因素调查问卷

尊敬的叔叔/阿姨：您好！我是一名联勤保障部队第九〇〇医院肿瘤科的护师，正在进行一项有关住院患者疾病复发恐惧的研究，旨在为临床护理干预提供借鉴与参考。本次调查为自愿参加，采取匿名方式，您提供的资料仅用于研究，且会被严格保密。请您根据自己的实际情况填写或选择最符合您本人意愿的选项。非常感谢您对本研究的支持与配合！
第一部分 一般资料调查表（以下由患者本人或研究人员询问后填写）
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄（周岁）
请填写您的实际年龄，单位为岁
*
3.
您的经常居住地
城镇
农村
*
4.
您是否有宗教信仰
无
有
*
5.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异/丧偶
*
6.
您的生育情况
1
2
3
4
0
5
*
7.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专或本科
硕士及以上
*
8.
您的工作情况
已退休
无工作
在职
劳动派
驾驶员（自由职业）
*
9.
您的家庭月收入情况
收入小于支出
收入等于支出
收入大于支出
*
10.
您的医疗费用支付方式
城镇职工医疗保险
商业保险
新型农村合作医疗保险
城镇居民医疗保险
其他
*
11.
您的医疗负担情况
完全没负担
基本无负担
有一定负担
负担很重
*
12.
您的主要照护者
子女
父母
亲戚朋友
家政人员
配偶
自己
*
13.
是否发生过疼痛
无
有
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