农村“家庭医生”签约服务调查问卷


您好！我们正在进行一项关于农村“家庭医生”签约服务实施情况的调研，旨在了解您在签约后的真实体验、服务需求与改进建议。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，严格保密。感谢您的支持与配合！
一、个人及家庭基本信息
*
1.
1. 您是否为户主？
是
否
*
2.
2. 您的性别？
男
女
*
3.
3. 您的年龄段：
25岁以下
25～45岁
45～65岁
65岁以上
*
4.
4. 您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中职
大专/高职
本科及以上
*
5.
5. 您的职业：
传统农业
外出务工
个体经营
机关/企事业单位
学生
其他（请注明）_________
*
6.
6. 您的家庭年收入约为：
2万元以下
2～4万元
4～6万元
6～8万元
8万元以上
*
7.
7. 您目前的健康状况：
健康
有疾病但具备劳动能力
部分丧失劳动能力
完全丧失劳动能力
*
8.
8. 您家中是否有慢性病患者？
无
高血压
糖尿病
*
9.
9. 您家是否为贫困户（含建档立卡户）？
是
否
二、家庭医生服务认知情况
*
10.
1. 您是否了解“家庭医生”签约服务？
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
*
11.
2. 您是通过什么途径了解家庭医生服务的？（可多选）【多选题】
电视/报纸
广播/宣传栏
网络
亲友介绍
村医/村干部宣传
其他（请注明：）
*
12.
3. 您是否知道自己已签约家庭医生？
是
否
不清楚
三、家庭医生服务使用情况
*
13.
1. 您使用家庭医生服务的频率如何？
非常频繁（每月≥3次）
比较频繁（每月1～2次）
一般（每季度1～2次）
很少使用（半年1次或更少）
从未使用
*
14.
2. 您接受过哪些家庭医生服务？（可多选）【多选题】
健康档案管理
健康知识教育
合理用药指导
老年人定期体检
免费疫苗接种
优先挂号
转诊服务
上门巡诊
其他（请注明：）
四、家庭医生服务质量评价
*
15.
1. 请您对以下家庭医生服务内容进行满意度评价：
（1）健康档案管理
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
16.
（2）健康知识教育
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
17.
（3）合理用药指导
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
18.
（4）老年人定期体检
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
19.
（5）免费疫苗接种
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
20.
2. 请您对以下服务项目进行满意度评价：
（1）优先挂号服务
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
21.
（2）转诊服务
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
22.
（3）上门巡诊服务
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
23.
3. 请您对家庭医生团队的整体表现进行评价：
（1）医生专业水平
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
24.
（2）服务态度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
25.
（3）服务便利性
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
五、服务期望与建议
*
26.
1. 您认为目前家庭医生服务存在哪些问题？（可多选，最多3项）【多选题】
服务内容与需求不匹配
医生专业水平不足
服务频率低、不及时
宣传不到位、不了解服务内容
设备条件差
收费不规范
其他（请注明：）
*
27.
2. 您最希望家庭医生在哪些方面进行改进？（可多选）【多选题】
提高医疗水平与服务能力
增加服务频次与及时性
加强慢性病管理
提供更多上门服务
优化转诊流程
降低服务费用或提高报销比例
其他（请注明：）
*
28.
3. 您是否愿意将家庭医生服务推荐给亲友？
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
不愿意
*
29.
4. 如果服务得到改善，您是否愿意续约？
愿意
不愿意
视情况而定
*
30.
5.对家庭医生服务的感受？（可多选）【多选题】
日常问诊耐心细致，能清晰讲解病情和用药注意事项，不敷衍
 慢病定期随访到位，主动提醒复查时间和指标监测节点
 基础健康问题可线上快速回复，减少线下跑腿成本
出诊/预约响应速度慢，高峰时段难以及时对接
健康档案更新不及时，跨机构就诊信息不同步
专科知识储备有限，复杂病情无法给出精准指导
问卷结束，再次感谢您的参与！
问卷星提供技术支持
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