农村老人与留守儿童生活问题调查问卷
问卷说明
您好！我们正在进行一项关于农村老人与留守儿童生活问题的调查，旨在了解他们的生活现状与需求，为改善其生活质量提供参考。问卷采用匿名方式进行，您的回答对我们非常重要。请根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
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农村老人与留守儿童生活问题调查问卷
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1.
您与被调查的农村老人或留守儿童的关系
老人本人
留守儿童本人
老人子女/留守儿童父母
其他亲属
村干部/社区工作者
其他
*
2.
您所在的省份和城市
*
3.
您所在的村庄类型
平原村庄
山区村庄
丘陵村庄
城郊结合部村庄
*
4.
村庄到最近乡镇的距离
1公里以内
1-3公里
3-5公里
5-10公里
10公里以上
*
5.
农村老人基本情况
男|女
60-69岁|70-79岁|80岁及以上
未上过学|小学|初中|高中/中专|大专及以上
已婚|丧偶|离异|未婚
是|否
性别
性别
年龄
年龄
文化程度
文化程度
婚姻状况
婚姻状况
是否独居
是否独居
*
6.
农村老人主要经济来源
子女赡养
政府补贴（养老金、低保等）
个人劳动收入
储蓄
其他
*
7.
农村老人日常生活中面临的主要困难
【多选题】
经济收入不足
身体健康问题
生活照料缺乏
精神孤独寂寞
出行不便
医疗资源匮乏
其他
*
8.
农村老人对生活各方面的满意度
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
居住条件
居住条件
饮食状况
饮食状况
医疗保障
医疗保障
子女关怀
子女关怀
邻里关系
邻里关系
*
9.
留守儿童基本情况
男|女
6-9岁|10-12岁|13-15岁|16-18岁
小学低年级|小学高年级|初中|高中
祖父母/外祖父母|其他亲属|自己独居|其他
是|否
性别
性别
年龄
年龄
就读年级
就读年级
由谁监护
由谁监护
父母双方是否都外出务工
父母双方是否都外出务工
*
10.
留守儿童日常生活中面临的主要问题
【多选题】
学习无人辅导
情感关怀缺失
安全问题担忧
生活自理能力不足
与父母沟通不畅
同伴交往问题
其他
*
11.
留守儿童平均每周与父母联系的频率
每天
2-3次
1次
每月2-3次
每月1次及以下
*
12.
留守儿童对以下方面的感受程度
非常强烈
比较强烈
一般
不太强烈
没有
孤独感
孤独感
学习压力
学习压力
对未来的迷茫感
对未来的迷茫感
生活安全感
生活安全感
*
13.
您认为改善农村老人生活质量最需要哪些方面的支持
【多选题】
提高经济补贴标准
完善医疗服务体系
建立社区照料中心
开展精神文化活动
加强家庭关怀引导
改善居住环境
其他
*
14.
您认为改善留守儿童生活质量最需要哪些方面的支持
【多选题】
加强寄宿制学校建设
提供课后辅导服务
开展心理疏导工作
搭建亲子沟通平台
加强安全教育
丰富课外活动
其他
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15.
对于解决农村老人与留守儿童生活问题，您还有哪些具体的建议或想法？
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