2025-2026学年第一学期学生家庭经济情况调查问卷

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1.
学生姓名
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2.
年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
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4.
学生户籍所在地
新疆生产建设兵团石河子市
国家连片特困地区
南疆四地州户籍（喀什地区、和田地区、阿克苏地区、克孜勒苏赫克尔克孜自治）
自治区边境县、贫困县和兵团其他边境团场
其他
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5.
家庭状况
正常
单亲
离异
丧偶
其他特殊情况详细说明
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6.
父母从业情况
父母（或实际扶养人）均无固定工作且双方在外打工，双方收入不高于当地最低工资收入标准
父母（或实际扶养人）一方无固定工作且在外打工，且另一方方收入不高于当地最低工资收入标准
父母（或实际扶养人）均有工作，但收入不高于当地最低工资收入标准
工作仅为种植户或养殖户，无种养之外的其他收入来源
父母一方（或实际扶养人）为公务公职人员（公务员、企事业单位人员）
父母双方（或实际扶养人）为公务公职人员（公务员、企事业单位人员）
其他特殊情况详细说明
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7.
家庭人数总数
以户口本人数为准
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8.
家庭人均年收入（单位：万元）
家庭总收入/家庭总人数（如：小明家有爸爸、妈妈、妹妹，总共4人，家庭总收入为8万元，则小明家人均年收入为8万元/4人=2万元/人），为能精确资助，请家长如实填写
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9.
特殊群体类型
建档立卡贫困户
低保家庭
特困救助供养
孤儿（事实无抚养儿童）
残疾学生
残疾人家庭子女
烈士子女
特殊情况请详细说明
以上皆不属于
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10.
家庭成员健康状况【多选题】
父母（或实际扶养人）双方有重大疾病、慢性疾病或因年迈等原因丧失劳动能力
父母（或实际扶养人）一方有重大疾病、慢性疾病或因年迈等原因丧失劳动能力
学生本人患有重大疾病、慢性疾病，需常年服药
家庭需独立赡养或抚养其他成员，重大疾病或慢性疾病或需常年服药
家庭成员健康状况均良好
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11.
家庭突发状况【多选题】
家庭遭受重大突发意外事件（不含自然灾害），一年之内发生造成父母双方或实际扶养人丧失劳动能力
家庭遭受重大突发意外事件（不含自然灾害），一年之内发生造成父母一方或实际扶养人丧失劳动能力
家庭遭受重大自然灾害（连续多年受灾严重），造成损失近年家庭收入，收入损失严重
家庭遭受重大自然灾害（一年之内受灾严重），造成损失近年家庭收入，收入损失超过家庭当年总收入的50%
家庭无突发状况
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12.
赡养老人情况
独立赡养两位以上的老人，且老人长期患有疾病或残疾的
独立赡养两位及以下的老人，且老人长期患有疾病或残疾的
其他特殊情况详细说明
无此类情况
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13.
家中就学子女人数
1人
2人
3人
3人以上
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14.
房产情况
无自有房产（含户籍地自建房）
1套自住房
2套及以上自住房、投资性住房
其他
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15.
家庭拥有车辆的情况
0辆
1辆
2辆
3辆及以上
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16.
家庭是否拥有企业或个体经营店铺
个体经营商铺（请简要描述经营内容及规模）
注册公司、企业（请简要描述经营内容及规模）
无
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17.
负债情况
消费负债（请注明具体数据）
经营负债（请注明具体数据）
其他负债（请注明具体数据）
无
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18.
您对于资助资金的一些想法
目前家中经济压力较大，希望能够申请补助资金，环节家庭经济压力
目前家中经济水平尚可，偶尔出现经济紧张情况，但可正常生活
目前家庭经济收入持续向好，没有经济方面的压力，不需要申请资助
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