胡慧芳、魏悦老师静观癌友八周团体课程报名表

尊敬的朋友，您好！

感谢您关注由胡慧芳老师和魏悦老师共同带领的【静观癌友八周团体课程】。为了能更好地了解您的情况，为您提供更具支持性的课程体验，请您根据您的实际情况，花费15-20分钟时间填写以下信息。

所有资料我们将严格保密，仅用于学员入课前的筛查，以及课中课后的效果评估之用。

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如果您是大陆学员，此项必须填写；如果您是非大陆学员，可以忽略此项

您所填写的问卷是在课前、课中还是课后？

课前

课中

课后

	有	没有
有自杀的念头
有自杀的念头
想死或感觉自己正在死亡
想死或感觉自己正在死亡
有伤害或虐待某个人（包括自己）的想法
有伤害或虐待某个人（包括自己）的想法
有砸碎或破坏某些东西的想法
有砸碎或破坏某些东西的想法
曾经历过恐慌/惊恐发作
曾经历过恐慌/惊恐发作

最近六个月内是否经历较大的生活改变或具有挑战性的事件——如：手术、重大疾病、结婚/离婚、恋爱/失恋、生育/流产、入学/失学、转换工作环境（含就职、升迁、离职、退休）、家人离世等

是

请简单说明

否

五、情绪/压力现状和觉知品质评估

（一）请根据自己的感受和体会，判断以下情况在最近一周中在您身上所发生的频率

	从不	有时	经常	总是
1、我觉得很难让自己安静下来
1、我觉得很难让自己安静下来
2、我感到口干舌燥。
2、我感到口干舌燥。
3、我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅。
3、我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅。
4、我感到呼吸困难（例如：气喘或胸闷透不过气来）。
4、我感到呼吸困难（例如：气喘或胸闷透不过气来）。
5、我感到很难主动去开始工作。
5、我感到很难主动去开始工作。
6、我对事情往往做出过敏反应。
6、我对事情往往做出过敏反应。
7、我感到颤抖（例如：手抖）。
7、我感到颤抖（例如：手抖）。
8、我觉得自己消耗了很多精力。
8、我觉得自己消耗了很多精力。
9、我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合。
9、我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合。
10、我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的。
10、我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的。

	从不	有时	经常	总是
11、我感到忐忑不安。
11、我感到忐忑不安。
12、我感到很难放松自己。
12、我感到很难放松自己。
13、我感到忧郁沮丧。
13、我感到忧郁沮丧。
14、我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情。
14、我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情。
15、我感到快要崩溃了。
15、我感到快要崩溃了。
16、我对任何事情都不能产生热情。
16、我对任何事情都不能产生热情。
17、我觉得自己不怎么配做人。
17、我觉得自己不怎么配做人。
18、我发觉自己很容易被触怒。
18、我发觉自己很容易被触怒。
19、即使在没有明显的体力活动时，我也感到心律不正常。
19、即使在没有明显的体力活动时，我也感到心律不正常。
20、我无缘无故地感到害怕。
20、我无缘无故地感到害怕。
21、我感到生命毫无意义。
21、我感到生命毫无意义。

（二）请根据您的生活经验，把最符合您的真实情况选出：

	一点也不符合	较少符合	有些符合	非常符合	完全符合
1、在行走时，我会有意关注身体部位在行进中的感觉。
1、在行走时，我会有意关注身体部位在行进中的感觉。
2、我擅长于用言语描述我的情感。
2、我擅长于用言语描述我的情感。
3、我为自己有不理智的情绪或不合适的情绪而责备自己。
3、我为自己有不理智的情绪或不合适的情绪而责备自己。
4、我感受到了我的情绪和情感，但我不必对它们做出反应。
4、我感受到了我的情绪和情感，但我不必对它们做出反应。
5、在做事的时候，我经常走神，而且很容易被干扰。
5、在做事的时候，我经常走神，而且很容易被干扰。
6、在洗澡时，我会留心于水淌过身体的感觉。
6、在洗澡时，我会留心于水淌过身体的感觉。
7、我能清晰表达自己的信念、观点以及期望。
7、我能清晰表达自己的信念、观点以及期望。
8、我没有注意到我在做什么事情，这是因为我在做白日梦，在担忧或分心于外界。
8、我没有注意到我在做什么事情，这是因为我在做白日梦，在担忧或分心于外界。
9、我观察自己的情绪，而不迷失其中。
9、我观察自己的情绪，而不迷失其中。
10、我告诉自己，我不应该以我现在的这种方式来感受此时的情感。
10、我告诉自己，我不应该以我现在的这种方式来感受此时的情感。

	一点也不符合	较少符合	有些符合	非常符合	完全符合
11、我留意到食物和饮料是如何影响着我的想法、身体的感觉和情绪的。
11、我留意到食物和饮料是如何影响着我的想法、身体的感觉和情绪的。
12、我难以找到词语来表达我的所思所想。
12、我难以找到词语来表达我的所思所想。
13、我很容易分心。
13、我很容易分心。
14、我认为我的一些想法是异常的、不好的；我不应该那样想。
14、我认为我的一些想法是异常的、不好的；我不应该那样想。
15、我会注意我的一些感觉，比如：微风吹拂我的头发、阳光照在我的脸上的感觉。
15、我会注意我的一些感觉，比如：微风吹拂我的头发、阳光照在我的脸上的感觉。
16、我很难用合适的言语来表达我对事物的感受。
16、我很难用合适的言语来表达我对事物的感受。
17、我会评判自己的想法是好的或是坏的。
17、我会评判自己的想法是好的或是坏的。
18、我难以把注意力集中在当前发生的事情上。
18、我难以把注意力集中在当前发生的事情上。
19、当我有悲伤的想法或景象时，我会“退一步” ，并去觉知那些想法或景象的存在而不被其所控制。
19、当我有悲伤的想法或景象时，我会“退一步” ，并去觉知那些想法或景象的存在而不被其所控制。
20、我会注意一些声音，比如：时钟的滴答声、小鸟的唧喳声、或者汽车穿梭的声音。
20、我会注意一些声音，比如：时钟的滴答声、小鸟的唧喳声、或者汽车穿梭的声音。

	一点也不符合	较少符合	有些符合	非常符合	完全符合
21、在困难的情境下，我会暂停一下，不马上做出反应。
21、在困难的情境下，我会暂停一下，不马上做出反应。
22、当我身体有种感觉时，我很难找到合适的词语来描述它。
22、当我身体有种感觉时，我很难找到合适的词语来描述它。
23、我好像是自动地在做一些事情，并没有完全意识到它。
23、我好像是自动地在做一些事情，并没有完全意识到它。
24、通常，当我有令人伤感的想法或者景象时，我能很快恢复平静。
24、通常，当我有令人伤感的想法或者景象时，我能很快恢复平静。
25、我告诉我自己，我不应该思考我此刻正思考的东西。
25、我告诉我自己，我不应该思考我此刻正思考的东西。
26、我闻到了周围一些东西的气味或者芳香。
26、我闻到了周围一些东西的气味或者芳香。
27、即便是我感到非常地不安时，我也能找到词语来表达它。
27、即便是我感到非常地不安时，我也能找到词语来表达它。
28、我草草地做完一些事情，而没有真正地集中注意力在其上。
28、我草草地做完一些事情，而没有真正地集中注意力在其上。
29、当陷入令人烦恼的情绪或情境中，我能做到只是去注意它们，而不做出相应反应。
29、当陷入令人烦恼的情绪或情境中，我能做到只是去注意它们，而不做出相应反应。
30、我想有些情绪是不对的或者是不合适宜的，我不应该体验到它们。
30、我想有些情绪是不对的或者是不合适宜的，我不应该体验到它们。

	一点也不符合	较少符合	有些符合	非常符合	完全符合
31、我注意到了艺术品和自然界中事物的一些视觉元素，如：颜色、形状、纹理还有光和影子。
31、我注意到了艺术品和自然界中事物的一些视觉元素，如：颜色、形状、纹理还有光和影子。
32、我总是倾向于用词语来描述我的体验。
32、我总是倾向于用词语来描述我的体验。
33、当我有令人痛苦的想法或景象时，我通常只是去在注意它们，顺其自然。
33、当我有令人痛苦的想法或景象时，我通常只是去在注意它们，顺其自然。
34、我总是自动地工作或完成某项任务，而没有意识到我在做什么。
34、我总是自动地工作或完成某项任务，而没有意识到我在做什么。
35、通常当我有些令人困扰的想法或者景象时，我会根据我当时所想的内容或者脑海中出现的景象来判断自己是对还是错。
35、通常当我有些令人困扰的想法或者景象时，我会根据我当时所想的内容或者脑海中出现的景象来判断自己是对还是错。
36、我会去注意，我的情绪是如何影响我的想法和行为的。
36、我会去注意，我的情绪是如何影响我的想法和行为的。
37、我通常能够非常详细地描述出我此刻的感觉。
37、我通常能够非常详细地描述出我此刻的感觉。
38、我发现自己做事情的时候，不专心在所做的事情上。
38、我发现自己做事情的时候，不专心在所做的事情上。
39、当不理智的想法出现时，我会自我否决。
39、当不理智的想法出现时，我会自我否决。

评价对象得分 

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