江苏省宿迁市老年人住院服务利用现状调查

*
1.
您与老年人的关系
本人
子女
配偶
其他
*
2.
老年人的性别
男
女
*
3.
老年人的年龄
60～69岁
70～79岁
80岁及以上
*
4.
老年人的文化程度
小学及以下
中学及以上
*
5.
老年人的婚姻状况
未婚
已婚
*
6.
老年人的就业情况
在业
退休
无业
*
7.
老年人的吸烟情况
吸烟
以前吸烟
不吸烟
*
8.
老年人的饮酒情况
饮酒
以前饮酒
不饮酒
*
9.
老年人的医保类型
职工医保
居民医保
无医保或其他
*
10.
老年人是否为救助对象
是
否
*
11.
家庭人均年收入
5万元以下
5万-10万元
10万-20万元
20万-30万元
30万-50万元
50万元及以上
*
12.
家中是否有自来水
有
无
*
13.
家中是否有厕所
有
无
*
14.
到达最近医疗机构时间
0～15分钟
16～29分钟
≥30分钟
*
15.
离家最近医疗机构类型
诊所、卫生室
社区卫生服务中心
县级以上医院
*
16.
是否患慢性病
是
否
*
17.
自评健康得分
＜60分
60～79分
≥80分
*
18.
行动困难程度
无
轻度
中度
重度
无法走动
*
19.
疼痛程度
无
轻度
中度
严重
非常严重
*
20.
近两周内是否在门诊就诊
是
否
*
21.
患病后首诊机构
基层医疗卫生机构
县级及以上医院
*
22.
一年内是否住院
是
否
问卷星提供技术支持
举报