高血压患者用药管理与行为评估

【第一部分：基本信息（以下信息仅用于研究分析，我们将严格保密）】

您的性别：

男

女

您的年龄（周岁）：【请输入数字】

您目前每天需要服用几种降压药？

1种

2种

3种

4种及以上

【第二部分：用药习惯与依从性评估】

您有没有忘记服药的时候？

是

否

您是否有时不注意服药（例如，因忙碌等原因）？

是

否

当您自觉症状改善或血压控制良好时，是否曾自行减少药量或停止服药？

是

否

当您服药后感觉不适时，是否曾自行减少药量或停止服药？

是

否

【第三部分：您的看法、信心与习惯】

您有多担心高血压可能引发中风、心脏病等严重问题？【1-10分，1分为“完全不担心”，10分为“极度担心”】

完全不担心

极度担心

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10.

您认为，长期规律服用降压药，对您预防严重并发症有多重要？【1-10分，1分为“完全不重要”，10分为“极其重要”】

完全不重要

极其重要

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11.

您对自己能够“每天都做到按时服药”有多大信心？【1-10分，1分为“完全没信心”，10分为“绝对有信心”】

完全没信心

绝对有信心

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12.

您是否有固定的方法来提醒自己吃药？

是，我有非常固定的方法（如用药盒、闹钟）

有，但不太固定

否，全凭记忆

13.

如果外出或日常生活被打乱，您通常会如何调整服药？

我会随身带药，尽量按时吃

我会在事情结束后尽快补吃

偶尔一次就算了，影响不大

其他，请说明：

14.

如果您不小心漏服了一次药，您通常会怎么做？

在下次服药时按原剂量服用，不补服

想起来就立即补服

不知道该怎么办

【第四部分：您的支持需求与建议】

15.

在坚持服药这件事上，您最希望得到什么样的帮助？【多选题】

医生或药师提供更清楚的用药指导

家人更多的提醒和关心

社区或医院提供定期电话或上门随访

获得像分药盒、用药记录本这样的辅助工具

参加病友交流活动，互相鼓励

其他，请说明：

16.

关于高血压用药管理，您还有其他任何困难或建议吗？【请简要描述】

17.

【可选部分：后续联系（完全自愿）】【说明：我们后续可能会开展免费的健康指导项目。如果您愿意了解或参与，可留下电话或微信信息，我们将严格保密并使用。您也可以直接跳过提交问卷。】