2026年航天工程大学幼儿园新生入学肺结核筛查问卷调查

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1.
幼儿性别：
男
女
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2.
所在学校 :    
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3.
所在班级 :    
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4.
 姓名:
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5.
 是否出现咳嗽，咳痰持续两周以上? （ ）
A、是
B、否
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6.
 是否出现咯血或痰中带血?（ ）
A、是
B、否
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7.
是否反复发烧持续两周以上 （ ）
A、是
B、否
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8.
 是否出现午后或夜间经常不明原因出汗 （ ）
A、是
B、否
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9.
是否不明原因的体重下降 （ ）
A、是
B、否
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10.
是否经常容易疲劳或呼吸短促 （ ）
A、是
B、否
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11.
同住的家人中，两年内是否有肺结核病人? （ ）
A、是
B、否
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12.
不同住，但经常接触的亲戚朋友中，两年内是否有肺结核病人? （ ）
A、是
B、否
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13.
 监护人签字:
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