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经外西校区留守儿童、单亲儿童调查问卷
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为更好地了解学生情况，有针对性地开展学生帮扶工作，现需统计我校留守、单亲学生信息，信息由专人保存，不会泄露学生隐私，请家长放心作答。
*
1.
学生是否为留守儿童
是
留守儿童：未满16周岁，父母双方跨县域外出6个月以上；或一方跨县域外出6个月以上、另一方监护功能丧失。
否
*
2.
学生姓名
*
3.
学生性别
男
女
*
4.
年级班级
请选择
7年级19班
7年级20班
7年级21班
7年级22班
7年级23班
7年级24班
7年级25班
7年级26班
7年级27班
7年级28班
7年级29班
7年级30班
7年级31班
7年级32班
8年级17班
8年级18班
8年级19班
8年级20班
8年级21班
8年级22班
8年级23班
8年级24班
8年级25班
8年级26班
8年级27班
8年级28班
8年级29班
8年级30班
8年级31班
8年级32班
8年级33班
8年级34班
9年级19班
9年级20班
9年级21班
9年级22班
9年级23班
9年级24班
9年级25班
9年级26班
9年级27班
9年级28班
9年级29班
9年级30班
*
5.
出生年月（如：2011.3）
*
6.
监护人姓名
*
7.
监护人联系方式
*
8.
父母外出类型（双或者单）
双
单
*
9.
家庭地址
*
10.
学生是否为单亲家庭
是
否
*
11.
学生姓名
*
12.
学生性别
男
女
*
13.
家庭住址
*
14.
年级班级
请选择
7年级19班
7年级20班
7年级21班
7年级22班
7年级23班
7年级24班
7年级25班
7年级26班
7年级27班
7年级28班
7年级29班
7年级30班
7年级31班
7年级32班
8年级17班
8年级18班
8年级19班
8年级20班
8年级21班
8年级22班
8年级23班
8年级24班
8年级25班
8年级26班
8年级27班
8年级28班
8年级29班
8年级30班
8年级31班
8年级32班
8年级33班
8年级34班
9年级19班
9年级20班
9年级21班
9年级22班
9年级23班
9年级24班
9年级25班
9年级26班
9年级27班
9年级28班
9年级29班
9年级30班
*
15.
出生年月（如：2011.3）
*
16.
监护人姓名
*
17.
监护人联系方式
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