特殊儿童干预志愿者反馈问卷

1. 干预日期：年月日*
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2. 服务对象年龄段：
3-4岁
5-6岁
7岁及以上
3. 干预项目名称：*
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4. 幼儿的兴趣偏好（如喜欢的玩具、活动等）：
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5. 本次干预目标是否合理？
清晰可达成
目标过高
目标过低
偏离需求
说明：
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6. 干预内容与幼儿认知/接受能力的适配性如何？
内容合适
过深
过浅
语言不通俗
说明：
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7. 是否遇到突发情况？处理效果如何？
有实用应对方案
无参考方案
方案无效
实际情况及处理：
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8. 干预落地情况如何？
大部分落地
部分落地
难落地
未落地原因：
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9. 干预时间安排是否合理？
时长合适
过长（幼儿不配合）
过短（目标未完成）
精简建议：
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10. 幼儿不配合或注意力不集中的表现有哪些？
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11. 幼儿的特殊反应（如兴奋、抵触等）及说明：
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12. 本次干预的核心困难是什么（如配合度、环节推进等）？
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13. 整体干预是否适配该幼儿？
适配
部分适配
不适配
调整建议：
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14. 工具/材料有哪些改进建议（如安全性、趣味性等）？
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干预幼儿姓名
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