骨科住院患者跌倒相关因素及预防知识调查问卷

您好！这是一份关于骨科住院患者跌倒相关因素及预防知识的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本情况、对跌倒风险的感知以及对跌倒预防知识的掌握程度。您的回答对我们非常重要，所有信息将严格保密，仅用于护理质量改进与科研。请您根据自己的真实情况和感受作答，题目没有对错之分。感谢您的支持与配合！
第一部分 一般资料调查表
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
请填写您的实际年龄，如：65
*
3.
婚姻状况
已婚
离异
丧偶
*
4.
受教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
居住情况
独居/分居
与子女一起
与配偶一起
与子女及配偶一起
*
6.
人均月收入
<2000
2000-4000
4001-6000
>6000
*
7.
付费类别【多选题】
职工医保
城乡医保
商业医保
其它
*
8.
您是否患有下列慢性病【多选题】
无
高血压
糖尿病
高脂血症
冠心病或其它心脏疾病
脑卒中及脑血管疾病
呼吸系统疾病
胃肠道疾病
肝胆胰疾病
腰椎疾病
关节炎
骨质疏松
痛风
贫血
肾脏疾病
眼疾(白内障、青光眼)
其他
*
9.
您过去一年是否有过跌倒发生
是
否
*
10.
您害怕/担心跌倒吗
不害怕
略微害怕
有些害怕
非常害怕
*
11.
总体来说，您感觉身体健康状况
比较差
一般
比较好
良好
很好
*
12.
总体来说，您日常生活活动能力
完好
受损
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